危重症中白蛋白的应用.ppt

危重症中白蛋白的应用——两难中的选择 东莞市人民医院ICU科 安曙光 白蛋白的前世今生 白蛋白是血浆中含量最高的蛋白质，平均分子量69000道尔顿，由585个氨基酸组成， 占血浆总蛋白的50%~60%，循环中半衰期为18~20天。临床使用的人血白蛋白是的一种天然血液制品,是乙肝疫苗免疫健康人的血浆或血清，经低温乙醇法分离纯化，并经60度10小时加温灭活病毒后制成。 白蛋白的合成：白蛋白在肝细胞的内质网合成后分泌到细胞表面。白蛋白的合成受（ 1 ）血浆胶体渗透压；（ 2 ）细胞因子；（ 3 ）营养底物；（ 4 ）代谢激素等因素的影响。 白蛋白的降解：白蛋白降解部位尚不清楚，可能与血管内皮细胞有关。通常白蛋白的降解率相当低，每天相当于大约 3% ，分解速度依赖血浆浓度，其分解过程是随机的。 血清白蛋白的功能是： （ 1 ）维持血浆胶体渗透压，血管内的白蛋白，产生约 80% 的血浆胶体渗透压（ 27mmHg ）。 （ 2 ）转运血中各种物质：内源性的如胆红素、脂肪酸等，外源性的包括各种药物，低白蛋白血症时，这些药物的代谢动力学将发生改变。 很多临床观察提示不论是急性或慢性疾病，血清白蛋白水平的降低往往预示着病人的预后不良。一项队列研究的系统回顾数据显示，血清白蛋白水平每下降2.5 g/L，病人发生死亡的风险会增加24%~56%。从某种程度上说，血清白蛋白水平被作为判断预后的一个指标。 然而，80年代末有研究者通过氨基酸分析发现，白蛋白有584个氨基酸残基，所含氨基酸的组成中，谷氨酸、天门冬氨酸、赖氨酸及精氨酸较多，而人体必须的氨基酸如色氨酸和异亮氨酸则缺乏，所含必需氨基酸比例十分不均衡。白蛋白输入人体并分解后，重新合成蛋白质的再利用率相当低，反而促进自身蛋白质的分解。因此现在认为白蛋白并不适合作为营养蛋白。 另一方面，白蛋白处方量增加还与危重症与液体复苏中使用增加有关。在美国约25 %的白蛋白是用于急性低血容量(如手术失血、创伤出血) 患者，约12 %的白蛋白用于其它原因的低血容量(如感染) 。循环内的每克白蛋白可结合18ml水，以5%白蛋白渗液静脉输注后，15分钟内可将3.5倍体积的水份吸入血循环。 因此，它是一种疗效极好的血容量扩充剂，对低血容量患者可迅速扩容维持心搏出量，在抢救急性创伤性、出血性休克等重危患者时效果显著，有人工胶体液无法比拟的运输(胆红素、游离脂肪酸) 功能和与阴离子、阳离子、活性或有毒的游离物质可逆结合的能力，同时也是自由基清除剂。因此，在液体复苏时，白蛋白常常作为胶体溶液的首选，处方量逐年增加。 在慢性感染患者或外科应激患者内稳态相对稳定的阶段，白蛋白合成减少和分解增加则成为低白蛋白血症的主要原因。在危重病情况下白蛋白的合成数量减少，合成速度也会显著改变。在急性期反应中，细胞因子(白介素-6)和肿瘤坏死因子α（TNF-α）可以降低白蛋白基因的转录。营养尤其是蛋白质的摄入不足可以使得问题更为复杂。持续存在的炎症反应可能导致白蛋白合成的长期抑制。在合成减少的同时，白蛋白的分解却在增加。有报道，接受全胃肠外营养支持的外科重症患者，其白蛋白的半衰期仅为5～11天，与通常认为的18－21天相差甚远。 如上所述，危重症患者常常呈现顽固性低白蛋白血症，而后者就如同一把达摩克利斯之剑悬于危重症患者之上。 Mangialardi等总结北美7 个ICU 的资料表明，低白蛋白血症与ARDS 的发生率和病死率显著相关。根据一项队列研究所做的分析，危重症患者血清白蛋白浓度每下降2.5g/L，可增加24%-26%的死亡危险，调整了危险因素和基础疾病以后，这种危险依然存在。 从Medline、Cochrane Library和EMBASE 等数据库收集到71份组群研究提示：血清白蛋白浓度与患者的预后和病情严重程度密切相关。血浆白蛋白低于25 g/L的危重病人并发症发生率将提高4倍，病死率升高6倍。绝大部分危重病人死亡前的血浆白蛋白都难纠正至正常水平。因此有医师认为，血浆白蛋白含量不仅仅是病人的营养指标，更重要的是危重病人并发症和死亡率的重要预测指标。 鉴于上述大量临床观察数据，绝大多数临床医师看到检验结果回报，提示自己的患者有低蛋白血症时，最直接的线性思维就是补充白蛋白——缺什么补什么——这似乎是天经地义的事情。但我们的努力真的有效吗？ 1990年Foley首先对此提出了质疑：尽管多数研究表明危重病患者的病死率与白蛋白水平呈现明显的负相关关系，但它是危重症的结果，还是危重的原因，抑或是因果交织？是否就意味着补充白蛋白能够改变他们命悬一线的危境？随后的一些列研究似乎打碎了人们心中“皇帝新衣”的童话。争论由此开始并持续至今。 纷争中的选择 Foley等人将40例低白蛋白血症（25g/L）的重症患