危重症患者肝功能不全.ppt

诊断、治疗与预后 缺乏特异的临床表现、诊断困难，可能表现为右上腹痛、发热、白细胞增高、肝功能检查异常（血清转氨酶、胆红素与ALP升高） 未早期诊断，可能会发生胆囊坏疽、穿孔或积脓等并发症，甚至会致死。高度怀疑时尽早进行诊断评估并尽快治疗非常重要。 诊断没有金标准：超声、CT、肝胆管亚氨基2乙酸扫描（HIDA）及外科手术。 诊断、治疗与预后 超声：床旁、特异性高，常被列为首选。 AAC诊断三联征：胆囊壁增厚、胆泥淤积与胆囊积液。 其他征象：胆囊周围积液、浆膜下水肿、胆囊壁内积气、粘膜脱落。 CT：准确性和诊断标准与超声类似。患者同时需行胸部或腹部影像学检查优先考虑。 HIDA扫描很少用于危重患者AAC诊断。 需将患者转运至核医学科。 HIDA扫描对ACC诊断敏感性与特异性差异很大。 HIDA扫描是一种的辅助诊断措施。 诊断性腹腔镜检查和剖腹探查很少用于AAC诊断。 美国胃肠和内窥镜医师协会推荐对疑诊AAC的患者进行床旁诊断性腹腔镜检查。 首选无创检查，手术保留为治疗目的。 诊断、治疗与预后 治疗： 广谱抗菌药物 胆囊切除术 胆囊造口术 结论 肝功能不全及其并发症在ICU很常见且会增加发病率和死亡率。 鉴于所有ICU患者都存在肝损伤的风险，必须对新发或日益恶化的肝功能不全进行症状体征的监测。 常见的急性肝胆并发症包括缺氧性肝炎、脓毒症诱发的肝功能不全、药物诱导的肝损害和急性非结石性胆囊炎。 早起诊断与治疗，包括早期与积极液体复苏是避免诱发或恶化肝胆损伤的关键。 指南和建议 急性肝胆功能障碍在危重患者很常见，及时的评估和诊断对改善很重要。现将肝功能不全病因明确后的处理推荐意见概述如下： 疑诊缺氧性肝炎时，需除外如病毒性肝炎、药物诱导肝损伤等其他原因导致的急性肝炎。治疗逆转性原发疾病及通过使用升压药、机械通气与细致的容量管理恢复肝脏的氧供。 脓毒症时肝功能不全在两个阶段发生，原发性肝功能不全主要由于肝脏低灌注而继发性肝功能不全与炎症级联反应的激活有关。因此，主要是支持治疗，积极的容量复苏以及治疗感染。 尽管脓毒症时高胆红素血症的治疗主要为治疗潜在疾病的，避免因容量状态和药物恶化与延长黄疸也很重要，推荐早期肠内营养。 在脓毒症已经得到很好的治疗但高胆红素血症持续且伴ALP升高时，需考虑在诊断进行性硬化性胆管炎。 在可能的情况下，ICU应尽量避免多药联合治疗以减少药物诱发肝功能损害的风险。 疑诊急性非结石性胆囊炎时应尽快进行超声或CT检查、使用广谱抗生素及咨询外科手术指征。胆囊造口术常是胆囊切除术的另一种备选方案。 要点 缺氧性肝炎在ICU中很常见，由肝脏氧供不足或摄氧不足引起，以血清转氨酶急剧升高为标志，休克并不常见。 肝脏是宿主防御的活跃器官，人体巨噬细胞数量最多的场所，可产生细胞因子、凝血因子、补体蛋白与急性期蛋白。此外，还通过清楚许多炎症介质限制炎症反应。 脓毒症和全身炎症反应综合征时肝细胞是损伤的靶器官。包括低灌注、对氧摄取下降、代谢功能改变、招募炎症细胞释放TNF-a、白细胞介素、白三烯和活性氧等多种机制会导致肝细胞功能障碍。 要点 脓毒症和全身炎症反应综合征时肝细胞是损伤的靶器官。原发性肝功能障碍（低灌注、对氧摄取下降及代谢功能改变引起）和继发性肝功能障碍（由招募炎症细胞释放TNF-a、白细胞介素和白三烯、活性氧）最终导致肝功能不全。 脓毒症相关胆汁淤积是ICU黄疸的常见原因。内毒素与细胞因子降低肝细胞转运蛋白将胆红素和胆盐的摄取入胆汁，也可以作用于胆管细胞减少胆汁流。 药物诱发的肝损害可表现为肝细胞损害、胆汁淤积及混合型三种形式。ICU患者由于接受多药联合治疗且存在多种合并疾病增加了其发生DILI的风险。 急性非结石性胆囊炎的主要危险因素包括外伤、手术、休克、脓毒症、烧伤、危重疾病、全肠外营养和长期禁食。胆囊切除术是最终的治疗，但胆囊造口术作为唯一治疗的情况在增加。 Liver Dysfunction in Critically ill Patients危重症患者肝功能不全 Jennifer M .Newton,Andrew Aronsohn,and Donald M,Jensen 引言 肝功能障碍极其并发症在ICU中非常常见。 严重疾病引起肝脏损伤的原因包括血流动力学与氧输送的改变、代谢紊乱、炎症反应与药物治疗的影响等。损害肝脏的生物解毒、免疫应答以及合成蛋白、炎症介质与胆汁等主要功能。这些重要的损害加剧疾病恶化，引起恶性循环。 在ICU，肝功能障碍发病率、病死率与医疗费用都高。 本文目的是阐述ICU常见肝功能障碍的原因、病理生理机制、并发症及治疗等情况。 内容 缺氧性肝炎 脓毒症时肝功能不全 药物诱导的肝功能损害 急性非结石性胆囊炎 缺氧性肝炎 病理生理学 损伤机制 慢性心力衰竭 急性心力衰竭 呼吸衰竭 感染性休克