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临邑县房地产 经纪机构备案登记申报表 机构名称： 填报时间： 临邑县房产管理中心 制 基 本 情 况 机构名称 法定代表人 （执行合伙人） 联系电话 传真 办公地址 邮政编码 注册类型 成立时间 注册资本 营业执照到期日 经营范围 申报前房地产中介资格情况 房地产中介资格是否备案 资格证书编号 取得资格的时间 资格证书到期日 发证机关 机构主要负责人及各部门负责人情况（不含兼职人员） 姓名 年龄 职务 房地产经纪人执业证书/注册编号 文化程度 所学 专业 工作 年限 专业技术职务 股 东 情 况 姓名 国籍 身份证号码 房地产经纪人执业证书及编号 出资 金额 出资 比例 是否为机构专职人员 股东总人数（ ），其中注册房地产经纪人人数（ ）。 注：此表可另附。 专职房地产经纪人情况 姓名 性别 学历 职务 房地产经纪人执业证书及编号 身份证号码 从事房地产中介业务年限 备注