垦区医保基金管理存在风险分析及对策.doc

垦区医保基金管理存在风险分析及对策[关键词]垦区；医保基金；管理；风险 垦区现行的基本医疗保险基金收缴筹集办法，是由垦区医疗保险经办机构按国家的有关规定，根据垦区实际向用人单位和个人收缴的，用于保障参保人员基本医疗的专项资金。为了能够平稳运作，抵御风险，以满足垦区职工的基本医疗保障水平，对基本医疗保险进行风险控制势在必行。 一、医疗保险基金收缴管理支付中存在的风险 （一）由于缴费率的就低行为，在征缴工作中极易发生收缴筹集风险 1.现有参保缴费制度规定自身带来发生基金风险的可能。目前制度规定以由参保单位申报缴费基数，有的参保单位和个人从自身利益出发或因为单位效益不好难以承受，就采取少申报，或不申报的办法，使得基金缴纳总量不足以支付目标值，因而产生筹资承受力风险。现有的制度规定为参保单位和个人提供了逆向选择的机会。形成不享受待遇就不参保也不用缴费局面，使覆盖面偏窄，难以从社会上筹集到足够的资金来分散风险，从而产生筹资覆盖不足风险。缴费申报制是以工资总额为基数征收医疗保险基金，就会发生就低不就高的方式来选择申报缴费基数，在报销医疗费时又不与缴费多少挂钩，导致参保单位和个人没有多缴的积极性，产生透支风险。老龄化现象使待遇支付增大，而基金收入出现相对减少，显现基金收缴缺口风险。由于垦区老龄化的进程的加快，使得在职参保人员与退休人员的比例系数（负担系数）不断上升。2009年已达1∶0.8，在垦区的很多农场国企中，超过1：1，即每名职工要承担1名以上的退休人员 。据调查，老年人发病率比青年人要高4～5倍，住院率高2.5倍。老年人患慢性病的比率为81.3%，有48%的老年人患有3种以上疾病。人口老龄化导致的医疗费用消耗也将大幅度增长。 2.社保经办机构和医疗定点机构在经办管理过程中会产生基金需求扩张风险。复杂的医疗保险市场的供求关系导致了医疗消费概率增加引致扩张性需求。一旦发生医疗服务交易，医患双方普遍存在“多多益善”的消费动机。过度消费的偏好，必然导致医疗费用支出风险。经办管理中对定点医疗机构缺乏有效完善的结算办法产生基金超支风险。社会统筹与个人账户相结合的管理模式使基金使用的弹性大，稍有不慎，就造成统筹基金的流失与浪费。垦区内企业近年来几乎不再招工，在职参保人员不断下降，提供医疗保险基金的缴费人数相对于使用这笔资金的人数在减少，而享受医疗保险待遇的退休人数却在迅速扩大。没有其他渠道的资金解决医疗保险“隐性债务”的情况下，给基金带来了潜在的风险压力。 （二）医疗保险经办机构受编制、人员、财力、物力制约，在基金收缴管理支付中存在监管、信息不完善的管理缺失，导致发生相应的基金风险 1.监管力度不够。医保经办机构受到很大的人力、物力、财力的限制，对基金的监管、对医疗机构的监管、对参保病人的监管，都显得很无力。 2.医保信息管理系统建设滞后。管理技术手段落后、人力不足、矛盾突出，经办机构管理信息建设缓慢，难以跟得上基金收缴的需要，导致管理信息系统并不完备，某些情况下，收缴基金的交易成本太高，理性地怠于征收，因票据传递不及时造成各部门记账不衔接，征收程序有待完善，同时，由于垦区特点，银行网点不齐全，形成多头开户，管理成本，办事效率都有问题。 3.由于对医疗保险经办机构缺乏有效的约束和激励机制，导致可能存在主观上的漏收、少收现象。 4.医疗资源配置不合理、效率低下。 社区缺医少药的状况没有完全改变， 参保人员患病在基层（农场、社区）定点医院难以有效就诊，要到外地、到大医院看病，不仅增加了患者经济负担也增加了医疗保险基金的支出风险。 二、医疗保险基金收缴管理的风险应对 （一）建立合理的医疗保险基金筹措机制和医疗费用制约机制 1.加强宣传抓好扩面工作。在观念上，要改变过去传统上机关、国有和集体、个体户的差别思想，垦区的所有从业人员都纳入扩面对象；在思路上，要从国有单位转向多种所有制单位，从大企业向中小企业，从效益好的单位转向有部分交费能力的困难企业，这一思路早已具备，但在具体实施方面还是不够灵活；在政策上要提供多种缴费与保障模式，实行多缴多保多受益的公平机制，使参保人按能力选择。 2.选择合理的筹资模式，多元化筹措医疗保险基金。垦区医疗保险在制度之前基本上没有基金积累，完全是现收现付，仅靠在职参保人员缴费基金的积累来实行代际转借具有相当的风险与压力，应选择部分积累制筹资模式：一是垦区要采取刚性行政管理手段，人事劳动和财务等行政部门应纳入计划，做出年度与长期预算安排，规定基层企事业用人单位充分参保，足额缴费，对破产、转制、停产、撤销单位给以资金补助，人员全部纳入医保；凡是基金超支，由同级财务补齐。二是利用多种金融工具，重视医疗保险基金积累的保值增值，同时防止积累基金被拆借