食管癌病症的微创手术治疗详解（下）.docVIP

食管癌病症的微创手术治疗详解（下） 三、 纵隔镜在食管癌手术中的应用 经纵隔镜食管癌切除，可在图像监视下游离食管，清楚地观察到纵隔内器官和食管旁肿大的淋巴结，通过器械进行分离和清除，避免了传统食管拔脱的盲目性，有效降低出血、喉返神经和胸导管的损伤。主要方式为经食管裂孔或经胸廓上窝行胸段食管游离，避免开胸以及术中单肺通气的要求，减少术后肺部并发症，但是不能很好地清扫纵膈区淋巴结。德国BUESS等首先报道电视纵隔镜下经纵隔食管肿瘤切除术。国内最早于1999年上海中山医院报道影像监视经纵隔镜食管癌切除术，随后报道将 32 例纵隔镜辅助食管癌切除与 28 例lVOR—LEWIS传统开胸食管癌根治手术比较[11]，分析认为两组在术后吻合口瘘发生率、肺部感染发生率、呼吸功能不全发生率、胸腔感染发生率、再次开胸比例、胃排空延迟发生率、术后住 ICU 时间和围手术期死亡率等方面无统计学意义。 纵隔镜食管切除术中无需肺萎陷,更适合于肺功能极度不良的病人，因此，肺功能不能耐受开胸手术，即适合食管内翻拔脱术的病人是纵隔镜食管切除术的绝对适应证，无外侵的上段食管癌，特别是颈胸交界处食管癌，颈部切口纵隔镜手术优于开胸食管癌切除，亦为纵隔镜食管切除适应证。 腹腔镜在食管癌手术中的应用 腹腔镜在食管癌手术中的应用主要是腹部胃的游离，一般联合开胸或是电视胸腔镜切除食管。腹腔镜代替传统开腹手术游离胃安全、可行，只要无腹部手术史，即使食管癌有外侵，需开胸切除食管癌者，腹部微创也可达到减少整体创伤，减少患者疼痛，且大大减少了术后肺部并发症，充分说明了腹部微创手术的优越性。 单独用于食管癌的治疗主要是游离胃同时经膈肌裂孔行纵隔内“直视”食管癌切除;这类文章报道较少，Van Den Broekw T等[13]报道25 例腹腔镜经膈肌裂孔食管切除术 ,并且证明腹腔镜经膈肌裂孔食管切除术不仅创伤小 ,出血少 ,而且能达到开放手术同样的根治效果 ,是食管癌治疗安全而有效的方法。廖宁等曾报道 2 例腹腔镜辅助下的经膈食管切除。 腔镜联合在食管癌手术中的应用 胸腔镜、纵膈镜、腹腔镜的联合应用以最小的创伤，达到外科肿块切除和淋巴结清扫的目的，更符合微创食管切除术（minimally invasive esophagectomy MIE）。 腹腔镜游离胃联合纵隔镜切除食管的报道较少，国外 Bonavina 等报道了 16 例，国内上海长征医院报道腹腔镜联合纵隔镜在食管癌根治术中的应用（8例），采用非开胸腹腔镜结合纵隔镜游离胃和食管，通过左颈部小切口完成食管癌切除及消化道重建术。并认为该术式保持了胸膜腔的完整性，几乎没有胸部手术所产生的创伤和对呼吸循环功能的影响，因此对肺功能差不能耐受开胸手术的食管癌患者和有胸膜腔广泛粘连的食管癌患者尤为适宜。认为采用腹腔镜联合纵隔镜经纵隔食管癌根治术是可行的, 能明显减少手术创伤和对呼吸循环功能的影响。 NGU YEN 等回顾分析了46例连续微创食管切除 ,认为胸腔镜联合腹腔镜食管切除 ,在技术上对良恶性食管疾病的治疗均是安全可行的。1995~1999年，Krasna等前瞻性、多中心研究了胸、腹腔镜用于术前食管癌分期的可行性，并根据最终的手术切除病理结果评价胸腔镜对食管癌淋巴结转移诊断的准确性，还与传统检查手段(CT、MRI、食管超声)作了对比，结果显示胸、腹腔镜用于食管癌分期是一种比较安全的方法，术后并发症少；能对整个纵隔各区域淋巴结进行活检，并了解肺转移情况，特别是结合腹腔镜尚能判断腹腔内淋巴结和肝转移情况，技术上具有可行性。 六、 食管癌微创治疗的展望 腔镜辅助下以最小的创伤达到治疗食管癌的同时也存在些局限性，手术适应症范围狭窄，医生以及患者认知不足，手术器械有待完善、没有标准术式，腔镜之间如何优化组合、患者的远期生存率等。但随着科技的进步、人类认知的提高，鉴于食管癌微创手术出血少、疼痛轻、术后并发症少、住院时间短等优点，微创食管切除术将会是食管癌外科发展的必然趋势，将会有更多患者受益于微创技术。 （下篇完）