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医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医 师 姓 名:
医师资格证书编码:
医师执业证书编码:
填 表 时 间: 年 月 日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1.申请人情况
姓 名
性 别 民 族 出生日期 年 月 日 专业技术职务任职资格 身份证号
所学系、专业
学 历 家庭地址 健康状况 联系电话
(手机) 邮政编码 业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 其他要说明
的问题 个
人
工
作
经
历
时间 单位 技术职务 证明人 注:个人工作经历栏如不够,请自行另附页。
医师执业注册(仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写)
申请执业级别 申请执业类别 申请执业
范围 申请执业机构名称
机构
登记号 申请执业
机构地址 邮政编码 单位电话 拟在该机构执业时间 本人意见
申请人签字: 年 月 日 与拟执业机构聘用(劳动)合同附本
卫生计生行政部门意见 执业级别: 意 见:
执业类别:
执业范围: 负责人:
执业地点:
印章
年 月 日
医师变更
拟变更注册事项:
申请变更注册理由:
申请人签字: 年 月 日 原执业级别 原执业类别 原执业范围 原执业
机构名称 原执业机构
登记号 原执业
机构地址 邮政
编码 单位
电话 拟执业级别 拟执业类别 拟执业范围 拟执业
机构名称 拟执业机构
登记号 拟执业
机构地址 邮政
编码 单位
电话 拟执业所在卫生计生行政部门意见 执业级别: 意 见:
执业类别:
执业范围: 负责人:
执业地点:
印章
年 月 日
多机构备案
拟执业
机构名称 机构登记号 机构地址 邮政编码 电话号码 有效期开始 有效期结束 拟执业机构
意见 意 见:
负责人:
印章
年 月 日
5.备注
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