母婴保健技术服务执业许可申请表(副本).docVIP

母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关: 申请单位: 地 址: 机构类别: 所有制形式: 申请技术服务项目 婚前医学检查□ 结扎手术、终止妊娠手术□ 产前诊断□ 遗传病诊断□ 事项名称：新办□ 变更□ 校验□ 损毁、遗失补办□ 提交的材料清单（申请人填写）: 申请单位： （章） 年 月 日 医疗保健机构概况 机构名称 机构评审批准等级： 级 等 登记号(医疗机构代码) 口口口口口口口口口口口口口口口口口口 所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( ) 隶属 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、 关系 地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 ( ) 机构地址 电话 传真 邮政编码 口口口口口口 法 定 代 表 人 姓名 性别 口男口女 主 要 负 责 人 姓名 性别 口男口女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 口社区母婴保健 口门诊 口住院 口家庭病床 口巡诊 口其他 床位数 备注 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在□中划√ 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01. 妇女保健科 □06. 　　内科 □01.01 青春期保健 □01.02 围产期保健 □0７． 　　外科 □01.03 更年期保健 □01.04 妇女心理行为 □08. 　　眼科 □01.05 妇女营养 □01.06 女职工职业保健 □09. 耳鼻咽喉科 □01.07 其他 □10. 口腔科 □02. 儿童保健科 □02.01 集体儿童保健 □11. 皮肤科 □02.02 儿童生长发育 □02.03 儿童营养 □12. 精神科 □02.04 儿童心理行为 □02.05 儿童五官保健 □13. 传染科 □02.06 儿童康复 □02.07 其他 □14. 　　麻醉科（手术室） □03. 婚检专科 □15. 医学检验科 □03.01 男性婚检 □15.01 常规检验 □03.02 女性婚检 □15.02 生化检验 □15.03 内分泌检验 □04. 妇产科 □15.04 临床免疫 □04.01 妇科 □15.05 遗传检验：细胞检验 □04.02 产科 　　　 分子检验 □04.03 计划生育 □15.06　　　　　　　其他 □04.04 内分泌 □04.05 生殖建康