第二章 病历书写基本规范.pptxVIP

;;;;;四川省住院病案首页修订说明;修订说明;修订说明;修订说明;修订说明; 病历书写基本规范; ; ; ; ; ; ; ; ; ;病人安全目标十：鼓励患者参与医疗安全 落实医患沟通制度 医患沟通时间： 院前沟通、入院时沟通、入院3天内沟通、住院期间沟通（包括住院期间病情变化、特殊检查、特殊治疗等的沟通）、出院时沟通（包括出院时康复指导）; ; ; ; ; ;;　1、查房记录 (三) 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。; ; ;（2）术前讨论记录 术前准备： 完成病历书写 完成术前检查 完成术前会诊讨论 主刀医师必须查看病人，确认手术部位并标识（凡涉及上下左右者必须标识） 完成术前沟通记录及签字 ;术前讨论范围： （