2问诊与病历书写M1.pptVIP

问 诊 汪鹏 安徽医科大学附属省立医院肾内科 问诊（inquiry） 对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集（history taking） 完整性和准确性。 疾病的发生、发展情况、诊治经过、既往健康状况和曾患疾病的情况  采集病史是诊断的重要步骤，而最重要的方法就是问诊 丰富的临床经验，详细的询问病史，50％以上的疾病可获得初步正确的诊断 不重视病史的询问，是误诊和漏诊的重要原因（例：月经史之于宫外孕） 问诊的重要性 获取病史的主要手段 某些疾病通过问诊即可确诊，如感冒、心绞痛 某些疾病的早期尚未出现组织、器官病理性变，但患者已出现特殊的感受，如乏力、疼痛等 病史不全易造成误诊和漏诊 促进医患沟通、建立良好医患关系的重要机 系统问诊、重点问诊 问诊的方法与技巧 从交谈一般个人项目开始。主诉…，现病史，有目的、有层次、有顺序。避免暗示性提问和逼问、重复提问、用特定意义的医学术语。核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。 问诊的内容 一般项目 （general data） 主诉 （chief complain） 现病史 （history of present illness） 既往史 （past history） 系统回顾 （review of system） 个人史 （personal history） 婚姻史 （marital history） 月经史（menstrual history）和生育史（childbearing history） 家族史（family history） 问诊的内容 一般项目（general data） 姓名、性别、年龄、出生地（藉贯）、民族、婚姻、通讯地址、工作单位、电话号码、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。 患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，本次就诊最主要的原因及持续时间。（主要症状+时间） 反映病情轻重与急缓，并应注明时间。 举例：畏寒、发热、咳嗽3天，加重伴右侧胸痛2天 活动后心慌气短2年，加重伴双下肢水肿2周 对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也用以下方式记录主诉：“发现肝脏肿块1周” 要求：简明，有显著的意向性，尽可能用病人的自己描述的症状。 患病后的全过程，即发生、发展，演变和诊治经过。 客观：不能用医生的主观推断取代病人的亲身感受。 主要描述与主诉相关的疾病，在疾病过程中发生的其他疾病则在过去史中描述，如风湿性心脏病20余年，5年前患阑尾炎则属过去史。 1、起病缓急情况与患病的时间 起病到就诊或入院的时间。按时间顺序询问整个病史后分别记录。 2、主要症状的特点 部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素 3、病因与诱因 尽可能地了解与本次发病有关的病因和诱因，有助于明确诊断与拟定治疗措施。 4、病情的发展与演变 主要症状的变化或新症状的出现 5、伴随症状 同时出现一系列的其他症状，常常是鉴别的依据，或提示出现了并发症。按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应将其记述于现病史中以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的鉴别诊断意义。 6、诊治经过 其他医疗单位诊治时，应询问已经接受过什么诊断措施及获得什么结果，已进行治疗（药物名称、剂量、时间和疗效），为本次诊治疾病提供参考。 7、病程中的一般情况 精神、体力状态，食欲及睡眠与大小便的情况。 既往健康状况，患过的疾病、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与现病有密切关系的疾病。对居住或生活地区的主要传染病和地方病史，外伤、手术史、预防接种史，过敏史等。 特别是与现病史有关的疾病 系统回顾（review of systems） 1、头颅五官 视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑。 2、呼吸系统 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。 3、循环系统 心悸、活动后气促、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿。 4、消化系统 食欲减退、吞咽困难、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、呕血、便血、便秘、黄疸。 5、泌尿生殖系统 尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物。 6、内分泌系统与代谢 多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、色素沉着、闭经。 7、造血系统 皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大。 8、肌肉与骨关节系统 疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力。 9、神经系统 头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥。 10、精神状态 幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。 个人史（pe