48病理科医疗质量评价体系与考核标准对.docVIP

PAGE PAGE 1 病理科医疗质量评价体系与考核标准 评价指标 评价要点 评价方法 分值 评分 一、科室管理（50分） 50 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。 一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×） 2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。 有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。 3、执业医师、技师无超范围执业。 发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。 4、无虚假、违法医疗广告。 发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。 5、实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响。 发现此类情况，当月质控考评为零。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职责，重点是：标本接收与处理管理，防止院内感染制度，病理质量管理，仪器使用、校准及维护保养制度，试剂管理，危险品及废弃物管理。差错事故等级管理，教育培训，信息反馈，实验室安全管理，生物安全防护管理制度，病理报告审核与发放报告登记等。 科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。 8 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《病理科建设与管理指南（试行）》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医院感染管理办法》。 每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。 4 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 1、医务人员在临床的检验活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。 发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。 7 4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 无相应预案不得分。 6 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 无联系渠道酌情扣分。 4 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。 3 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。 4 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。 未进行考评的不得分。 4 6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。 1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含区级）继续教育项目或科研的能力。 未达到规定要求的酌情扣分。 5 2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务。 未达到规定要求的酌情扣分。 5 二、患者服务与患者安全（100分） 200 1、医疗服务的可及性与连贯性。 1、应尽力使患者从标本采集、阅片、取报告具有连贯性。 服务流程秩序混乱不得分。 6 2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。 未按要求执行不得分。 6 2、维护患者的合法权益。　 1、患者及其法定代理人对病情、费用等真实情况具有知情的权利，患者在知情的情况下有选择的权利。 不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或法定代理人意愿或选择，不得分。 7 2、科室具有告知患者及其法定代表人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签定书面“知情同意”。 无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。 10 3、患者投诉与纠纷处理。 1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。 科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。 10 4、就诊环境管理。 1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。 环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。 5 2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 5 5、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。 1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。 未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。 8 2、实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患者或其家属沟通，并签署知情同意书。 未签署知情同意书不得分。 8 6、防范与减少患者跌倒、坠床事件发生，防范与减少患者压疮发生。 1、病区应有警示标识和语言提示等，防止患者跌倒、坠床事件发生。 无相应警示标识不得分。