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慢性收缩性心力衰竭的处理指南 心力衰竭（Heart failure, HF）的分期 A期：有心衰的高危因素，没有心脏器质性病变 高血压、冠心病、心脏毒性药物使用史、酗酒、心肌病家族史 B期：有心脏器质性病变，但从无心衰症状 LVH、LV长大或收缩功能降低、曾有心肌梗塞史、无症状心脏瓣膜病 C期：有心脏器质性病变，有或曾有心衰症状 有或曾有左室收缩功能不全导致的呼吸国难或乏力 D期：终末期心衰 病人经常因心衰住院并常不能安全出院；病人住院心脏移植；特殊的治疗措施，如持续静脉输入正性肌力药物、机械循环支持 心力衰竭的定义 心力衰竭是一种可由任何心脏疾病导致的心室充盈或射血受损的临床综合征，临床表现为呼吸困难和乏力，体力活动受限、液体储留 由于不是所有病人都有容量负荷过重，因此不再采用充血性心力衰竭的名称 心衰可由心包、心肌、心内膜、血管等病变引起，其中心肌病变占绝大多数（冠心病占其中2/3） 心衰不等于心肌病或左室功能不全，后者仅为其可能病因，而心衰为一临床综合征 心衰的症状特点 非连续性，常出现波动，即便在药物治疗、生活方式不变的情况下 症状表现与心功能严重程度并不一致 症状表现与心脏器质性改变的程度并不一致 心力衰竭是一种进展性疾病 即便在对心肌无新的损伤情况下也可出现，为一自我进展性疾病 进展表现为左室的重构 增加左室心室壁压力、降低心功能、增加二尖瓣返流，进入恶性循环 神经体液系统的激活可能是心衰进展的重要原因 循环或局部组织内的去甲肾上腺素、血管紧张素II、醛固酮、内皮素、加压素 增加心室壁压力、增加液体储留、增强外周血管收缩及其心肌毒性作用 病人评估 病人临床诊断 病人心衰临床状态评估 病人临床诊断 病人就诊的主要原因 体力活动受限 水肿 无症状，因其他心脏疾病或非心脏疾病就诊时发现心功能不全或心室长大 病人心脏器质性病变程度的评估 病史（仅有一定意义）、胸部X线、ECG 脑利钠肽（BNP）：心室压力增加时分泌增加 其它原因导致的心肌疾病 甲亢、血色素沉着病、低钙血症、慢性中毒（酒精、可卡因、部分抗肿瘤药）、心肌炎、心肌病 心肌活检，不宜进行：原因，非特异性、对指导治疗，判断预后无意义（巨细胞心肌炎除外） 病人临床状态评估 心功能的评价 症状变化：曾经能做但不能做的事情、爱好的变化 观察病人在诊室的活动、六分钟步行距离、 能耐受的活动量、最大运动量、峰值氧耗量 容量状态的评估（重中之重） 颈静脉扩张：最可靠的体征，80%的左心功能不全者可出现右心系统压力增高 短期体重变化：对判断治疗的有效性最客观 外周水肿：特异性稍差 肺部罗音：大部分慢性心衰者并不出现 高容量负荷大多并不伴随低灌注（血压大多正常） 低灌注表现为脉压变小、末梢变冷、精神变化、陈-施呼吸、休息时心动过速、血尿素氮与肌酐比值增高 实验室检测 常规检查：电解质、肾脏功能 不推荐：连续多次胸片 不推荐：多次心功能检查如用超声手段 不推荐：血流动力学的检查（介入或非介入手段） 预后的评估 预后的不确切性 大多数病人，症状和心功能状态对预后判断有价值 无症状病人，EF对预后判断最有价值 BNP、肾功能有一定价值 而HOLTER、信号平均心电图的价值不大 血中去甲肾上腺素、内皮素浓度价值不大 心力衰竭的治疗 A期心力衰竭的治疗 危险因素的控制 高血压：根据不同人群确定目标血压值 糖尿病：控制血糖、加ACE抑制剂 血管粥样硬化疾病：控制高脂血症、戒烟、服用ACE抑制剂 其它引起心脏损害因素：戒酒、停用心脏毒性药物、甲亢的治疗、心律失常的治疗 无确切依据的措施，不推荐：控制钠摄入、增加运动量、营养补充剂， 是否应做检查以期早期发现心力衰竭？ 有争议，不推荐 有心肌病家族史者除外 B期心力衰竭的治疗 A期心力衰竭治疗的有效措施（I类适应证） 预防心血管事件的发生 急性心肌梗死：尽早冠脉再通、ACE抑制剂、β-阻滞剂 陈旧性心肌梗死：控制高血压、控制高脂血症、ACE抑制剂、β-阻滞剂 慢性左心功能不全但无症状： ACE抑制剂、β-阻滞剂、控制快速心律失常；不建议使用洋地黄 无症状的瓣膜病： 严重者换瓣， 严重主动脉瓣返流不宜手术者用血管扩张剂，肼苯哒嗪、心痛定可减少主动脉瓣返流，但对死亡率无影响， 无二尖瓣返流的长期临床试验 C期心力衰竭的治疗（临床上最关键） 一般治疗措施 应常规使用的药物治疗（重点） 利尿剂 ACE抑制剂 β-阻滞剂 地高辛 其它有效的药物或治疗措施 有前途并正在积极开展临床研究的药物或治疗措施 不推荐使用的药物或治疗措施 一般治疗措施 A期和B期的有效治疗措施（I类适应证） 限钠摄入（3g以下） 鼓励体力活动（失代偿期或心肌炎时除外） 流感和肺炎球菌疫苗 避免服用下列药物 抗心律失常药（仅胺碘酮不增加死亡率） 钙拮抗剂（仅安氯地平不增加死亡率）