室性心律失常的诊治进展.ppt

室性心律失常的心外膜消融 研究表明超过30%的非缺血性心肌病室速以及10-30%的心梗后室速起源于心外膜； Grimard等人对32名心内膜消融无效的室速患者实施了经皮心外膜消融，证明心外膜消融不仅成功率高，而且并发症少，是一种安全可靠的射频消融方式； Garcia等人在ARVC/D合并室速的患者中使用心外膜标测消融技术，也取得了满意的结果； 心内膜消融失败时，我们应该想到还有心外膜消融。 室性心律失常的消融治疗已取得巨大进展，特别是特发性室性心律失常，根治性治疗策略作为首选； 器质性心脏病室速的消融疗效尚不理想； 新型标测技术磁导航等应用和消融器械的进步已使目前消融治疗达到既往难以预想的水准； 心外膜消融 的必要性：研究显示心外膜标测可在3/4的病例中发现基质，心外膜消融可在超过50%的既往失败病例中获得成功。是否也是目前器质性心脏病消融成功率低下的主要原因之一？ 射频消融疗效评价 ICD一级预防适应症 缺血性心肌病(ⅠA)和非缺血性心肌病(ⅠB) ● AMI后至少40天 ● LVEF≤30—35%或35—40% ●长期最佳药物治疗后NYHA分级Ⅱ--Ⅲ级 ●合理预期生存期超过1年且心功能良好 ICD二级预防评价 优势： 　　　 ● ATP转复VT：89%--91% 　　　 ● DF终止无脉VT/VF：98% 　　　 ●非开胸植入死亡率：0.5—0.8% 　　　 ● 越高危人群获益越大 　　　　 CHD：70y，EF35%，QRS120ms， 　　　　　　　　　CABG, SVT(EPS) 　　　　 　　心脏移植过度期：心脏移植者20%死于等待供体 　　　 ● ICD+CRT(CRT-D)：减少远期死亡率 　问题： 　　　 ●术后并用胺碘酮和β受体阻滞剂：减少电风暴发作 　　　 ●植入ICD后两年：死亡24%—30% 60% MUSTT5 5年 54% MADIT4 2年 20% CIDS3 3年 37% CASH2 2年 31% AVID3年 ICD与 抗心律失常药物治疗在降低总死亡率方面的对照 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% % 死亡率降低程度 1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583. 2 Kuck K. ACC98 News Online. April, 1998. Press release. 3 Connolly S. ACC98 News Online. April, 1998. Press release. 4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940. 5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890. ICD与导管消融 多中心SMASH研究提示导管消融可明显降低ICD放电达71％，但死亡率无明显差异，提示导管消融能有效减少ICD放电次数。 多中心随机对照VTACH研究ICD植入前预防性应用导管消融术延长VT复发时间，减少术后1年和2年的ICD放电次数，且有改善患者临床症状、提高生活质量的趋势。 但目前研究未发现导管消融不明显降低死亡率的原因，更大规模的研究仍是值得期待。 室性心律失常的其他治疗 迷宫手术； 血运重建术(间接)； 瓣膜置换术(间接)； 左颈胸交感神经节切除术； 切除异位兴奋灶或切除病灶(室壁瘤)； 骨髓干细胞移植治疗：目前褒贬不一； 基因治疗：未来根治心律失常的希望？ 总 结 室性心律失常不能单纯追求心律失常疗效应兼顾总死亡率降低，要与具体患者的情况相结合，治疗要有循征医学的证据。 至今尚无理想的AAD用于防治室性心律失常，但AAD仍是治疗室性心律失常的主要手段。 心衰、MI中并发室性心律失常选用β受体阻滞剂和胺碘酮； β受体阻滞剂和胺碘酮为目前室性心律失常的较理想药物。 总 结 治疗要与病因并重，应采用综合措施。 缺血性者重建冠脉血运； 心衰者选用BBs，ACEI/ARB抑制心肌重构，保护心功能； 胺碘酮在综合治疗基础上发挥抗心律失常作用 室性心律失常的治疗方式多种多样，其疗效与室性心律失常类型及发病机制有关。 消融可根治部分室性心律失常； ICD仍旧是大部分器质性心脏病室速/室颤首选治疗方案， 对室颤高危人群，成功的消融后还是应该安置ICD。 未来根治的治疗手段：基因or 消融……？  Thank you for your attention! * * * 心功能分级 *