【编号】2262 【手术名称】热压伤早期修复术【英文名称】early .pdfVIP

【编号】2.26.2 【手术名称】热压伤早期修复术 【英文名称】Early debridement and repair of hot pressed burns 【别名】 【ICD编码】86.22 【概述】 热压伤是一种复合伤，在烧伤住院病人中约占 0.5%～1%，它不同于单纯烧 伤，除了皮肤烧伤外，还有挤压作用，既有热力伤又有挤压伤，常伴有肌腱、血 管、骨和(或)关节损伤。热压伤对组织的损伤程度，与受伤时的温度、压力和作 用时间密切相关，如果温度较低，压力较小，作用时间较短，则可仅使皮肤浅层 损伤；相反，不仅皮肤全层受损，深部组织也遭破坏。因热压伤的热力与机械力 的双重作用，除受伤当时肉眼可见的损伤外，由于血管内皮损伤，出现进行性血 循环障碍，局部肿胀明显(图 2.26.2-1)，疼痛剧烈，伤后一周左右可见间生态 组织进行性血管栓塞和组织坏死，截肢率、伤残率高，故其预后较单纯的创伤差。 致伤部位尤以手部最常见，有时亦发生于前臂、上臂，较少发生于下肢。 【适应证】 只要病人情况允许，急诊防治休克的同时即可施行手术。 【禁忌证】 病人全身情况严重，应遵循救命第一，救伤第二的原则。 【术前准备】 1.详细询问受伤经过，被机器挤压的时间长短，接触机器的温度，受损组织 与机器的间距，压力等，以作为判断伤情的参考。 2.查明有无多发伤、休克、水电解质、酸碱平衡失调，有无贫血、心、肺、 肝、肾功能异常等。 3.检查和估计热压伤范围和程度，伤区附近有无神经、大血管、骨和(或) 关节损伤，必要时行X 线摄片，多普勒等检查辅助诊断。 4.注意保护伤区，Ⅲ度创面涂碘酊，Ⅱ度创面涂碘伏，有开放性伤口者，予 以包扎，不稳定型骨折予以外固定，以防骨折移位造成继发性损伤。 5.伤口、伤面分泌物做细菌培养和药物敏感试验，必要时行厌氧菌培养。 6.估计术中失血量，必要时予以备血。 7.准备供皮区皮肤。 8.准备术中应用的抗生素。 9.术前30min 肌肉注射苯巴比妥0.1g，东莨菪碱0.3mg 或阿托品0.5mg。 【麻醉与体位】 根据手术部位选择臂丛、硬膜外、全身麻醉，儿童适应于全身麻醉。 【手术步骤】 1.沿Ⅲ度伤区外缘做切口，其周围的深Ⅱ度组织一并切除。切开深筋膜，如 果肌肉呈灰白色、无光泽、无收缩性、弹性即为坏死组织。亚甲蓝染色1～2min 后，经无菌盐水冲洗着色的为坏死组织，非着色的为健康组织。尽可能将坏死组 织切除干净。 2.神经、血管、肌腱、骨和(或)关节损伤的处理。腱膜坏死者仅将腱膜清除， 牵拉周围健康软组织将其覆盖，部分肌腱坏死或坏死较多，切除坏死的肌腱，有 条件的单位可用去细胞异体肌腱移植，修复缺损的肌腱(图 2.26.2-2)；亦可用 自体肌腱移植修复缺损的肌腱；感染重的创面不宜做肌腱移植，应将肌腱断端原 位缝合固定，留待以后肌腱重建。视病人具体情况行自体游离植皮，或局部皮瓣 转移、远位带蒂转移皮瓣覆盖创面，很少情况下应用游离皮瓣移植覆盖于肌腱缺 失的创面。 主要供血动脉干不要任意切除，除非坏死、栓塞、无血供。动脉干双重结扎 部位，应为距肉眼见动脉壁红润、有光泽的正常区近心端2cm 为宜。若动脉干切 除后危及肢端血液循环者，应行血管吻合术，吻合口处动脉内膜无分离，管腔内 呈喷射状出血尚属安全；以游离皮瓣覆盖创面为宜。 神经干无干性坏死或液化，因其切除移植的效果不能令人满意，如保留有损 伤的神经，个别或部分神经轴索尚有恢复和延伸的机会。对已分离的神经断端应 原位固定，以便3～6 个月移植时寻找方便。缺损小的神经干可即时端端吻合， 因有些周围神经的正常延展性越过其游离长度的 6%，如腕部正中神经和尺神经 缺损不到2.5cm 者，多可通过游离缺损上、下的神经干后得到拉拢缝合。用皮瓣 覆盖创面。 合并多发性骨折和(或)骨、关节外露者应选用皮瓣修复，效果较好。如髂腰 部轴型皮瓣转移覆盖手背骨、关节外露，背阔肌皮瓣转移覆盖肘关节处骨、关节 外露创面。组织缺损广泛难以用皮瓣覆盖者，可用带蒂的或吻合血管的大网膜移 植加中厚植皮覆盖，若坏死组织广泛，难以清除干净，可用异体皮或异种皮覆盖 创面，2～3d 后皮片转红或创基有植皮条件，可移植自体皮片，骨关节、神经干、 大血管暴露处最好用皮瓣覆盖。 【术中注意要点】 1.尽可能清除感染坏死的组织，皮瓣或皮片覆盖创面前，先用过氧化氢、盐 水、氯霉素液依次冲洗创面，