第九章 设置医疗机构申请书.docVIP

设置医疗机构申请书 被申请机关设置单位（人）： 地址：联系人： 联系方式：申请核定项目类 别名 称选 址所有制形式经营性质床位（牙椅）服务对象诊疗科目 设置单位（人）： （章）年 月 日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。 （一） 申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码； （二） 所在地区的人口、经济和社会发展等概况； （三） 所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率； （四） 所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析； （五） 拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径； （六） 拟设医疗机构的服务