第十一章 怀宁县基本医疗保险慢性病门诊补助待遇申请表.docVIP

怀宁县基本医疗保险慢性病门诊补助待遇申请表 编号： 填 写 参保人员 医疗保险编号： 姓名： 性别： 出生年月： 家庭住址： 联系电话： 可 申 报 病 种 □高血压（极高危） □心脏疾病（冠心病 慢性肺源性心脏病 慢性心功能不全） □脑出血及脑梗塞恢复期（限1年）□冠心病支架植入术后两年内（限2年） □糖尿病 □甲亢（限3年） □帕金森氏病（帕金森氏综合症） □支气管哮喘 □慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿 □结核病（需抗结核化学药物治疗，限2年） □类风湿性关节炎 □干燥综合症 □硬皮病 □强直型脊柱炎 □系统性红斑狼疮 □结节性多动脉炎 □精神疾病（精神分裂症 情感性精神障碍 神经症） □癫痫 □肝豆状核变性 □运动神经元疾病 □重症肌无力 □股骨头坏死 □克罗恩病 □溃疡性结肠炎 □慢性活动性肝炎 □肝硬化失代偿期 □前列腺增生 □中枢性尿崩症 □恶性肿瘤的延续治疗（非放化疗） □原发性血小板减少性紫癜 □骨髓异常增生综合症 □再生障碍性贫血 □