广安区参保病人异地住院审核表摘要.docVIP

广安区参保病人异地住院审核表 病人基本信 息 姓名 性别 年龄 职工医保 居民医保 电 话 申报受理时 间 证件名称 证件号 住院医院 医院等级 （医生填写） 科室 （医生填写） 临床诊断 （医生填写） 审核情况 （医生填写） 主管医生确认住院病人与证件相符后，在此处书写是否“人证相符” 主管医生签字： 此框内贴相应证件复印件 1.职工医保和城镇居民医保病人贴《身份证》复印件； 2.无《身份证》的，贴带照片的《医保证》或《社保卡》复印件，监护人在复印件上签名并注明与患者的关系。 （贴证件处需医院医保办盖章） 说明： 1.主管医生在病人入院后72小时内完成表中内容的填写和签字； 2.病人暂时保管该审核表，待出院时再送达医院医保审核处。 ※住院报账须知请见背面 异地住院报账须知 一、异地住院医院须当地公立医院 二、报账所需资料（以下资料须在出院3个月内送达广安区医保局） 1.住院人广安本地工商或邮政银行卡号（存折账号）复印件，外地账号须详细注明开户银行名称和地址，无账号的可用监护人或直系亲属账号并出示关系证明； 2.住院发票原件； 3.住院费用总清单； 4.入（出）院证明； 5.住院人医保证（社保卡）原件； 6.生育住院还需《准生证》、《出生医学证明》； 7外伤住院需复印8.新生婴儿住院须在出生后60日内上户并到医保局参保缴费