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三级综合医院评审标准(2017年版).doc 59页

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三级综合医院评审标准(2017年版)
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三级综合医院评审标准(2011年版) 本标准共7章72节,设置391条标准与监测指标。 第一章至第六章共66节354条标准,用于对三级综合医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用。 第七章共6节37条监测指标,用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 本标准适用于三级综合性公立医院,其余各级各类医院可参照使用。 特别说明:在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版(北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译)。 在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版(刘爱民主编译)。 第一章 坚持医院公益性 Public welfare in the hospital, PWH 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准与要点 评价要素与方法 PWH1.1 医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。 PWH.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。 【达到“C”级】 1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准,获得批准等级至少正式执业五年以上。 1)开放床位与卫生技术人员之比1:1.15。 2)开放床位与病房护士之比为1:0.4。 3)护士占卫生技术人员总数≥50%。 2.上周期三级医院评审后增加床位,有省级卫生行政部门批注文件。 3.无院中院。 【达到“B”级】 除达到C级的标准外,三级甲等医院至少还应具备: 1.临床科室主任具有正高职称>90%。 2.在岗护理人员中具有大专学历者>50%。 3.平均住院日≤14天(内科与外科总床位占开放总床位>60%。) 4.保持适宜的床位使用率84%~93%。 5.保持适宜的每床位工作日与门诊人次之比为1:3(±10%)。 【达到“A”级】 除达到A级的标准外,还应有: 自上周期三级医院评审之后,历年卫生部检查项目(包括医院管理年、大型医院巡查等)所提出的全部意见与问题的整改有效。 PWH1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力,医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 PWH.1.2.1 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。在急诊与住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重;医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 【达到“C”级】 1.医院有承担本辖区(省、自治区、直辖市)急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 2.重症医学科床位占医院总床位的3%-5%,符合危重评估标准的患者≥40%。 3.在急诊与住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重。 4.能接受外辖区转入患者服务,在住院患者中所占的比重。 5.医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 【达到“B”级】 除达到C级的标准外,还应: 重症医学科床位占医院总床位的比例≥6%,符合危重评估标准的患者≥50%。 【达到“A”级】 除达到B级的标准外,还应: 1. 重症医学科床位占医院总床位的比例≥8%,符合危重评估标准的患者≥60%。 2.危重病人诊疗比例在本地区排在前列。 PWH.1.3 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准;重点科室专业技术水平与质量处于本省(区、市)前列。 PWH.1.3.1 保持适宜规模、临床诊室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。 【达到“C”级】 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定三级医院设置标准,获得批准至少正式执业五年以上。 2.临床科室诊疗科目至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科、疼痛科。 3.一、二级诊疗科目设置齐全、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准,至少保持在上周期三级医院评审时的层次。 【达到“B”级】 除达到C级的标准外,还应: 1.设置有内科、外科的全部二级诊疗科目,并设有三级诊疗科目(自定)。 2.设有省级卫生行政部门批准的临床重点科室或诊疗中心。 3.冠名省级的 各类诊疗中心,获省级卫生行政部门批准,具有唯一性。 【达到“A”级】 除达到B级的标准外,还应: 1.设有卫生部批准的临床重点科室或诊疗中心。 2.冠名全国、中国的各类诊疗中心,获卫生部批准,具有唯一性。 PWH.1.3.2 重点科室、优势病种、擅长专业诊疗技术水平与质量处于本省前列。 【达到“C”级】 1.保持上周期评审重点科室诊疗技术能力的全部项目。 2.

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