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结构脂肪乳应用病例分享 刘 哲 中国人民解放军总医院 全军肝胆外科研究所 一般情况 桑××，男性，52岁，门诊号C095464 症状：反复出现餐后腹痛伴间断少量呕吐近2月 既往有高血压病（血压最高160/ 110 mmHg），冠心病，糖尿病（空腹血糖12.5 mmol/L）病史 检 查 体格检查：无明显阳性体征 上消化道造影：十二指肠降段占位性病变 胃镜：浅表性胃炎、十二指肠降段狭窄 PET-CT示：十二指肠降段占位，代谢显著增加，考虑为恶性肿瘤性病变可能性大，胰头钩突部可疑受累 诊 断 1.不完全性肠梗阻，十二指肠降段癌可能性大 2.原发性高血压（3级，极高危） 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 4.糖尿病 第一阶段病情评估与处理 一般情况良好，无明显营养不良症状，但NRS-2002评分为4分 血红蛋白134g/L，血清白蛋白42.7g/L 持续胃肠减压 中心静脉置管给予静脉营养支持 待全身情况允许时手术治疗 NRS-2002营养风险评分 入院时化验结果(2009-10-13) 血常规 肝功能 第一阶段营养支持方案 总的能量： 20kcal/(kg.d)×80kg=1600kcal/d 糖：200 g/d 脂肪乳：20％脂肪乳注射液（华瑞）500ml/d 氨基酸：750ml 力太（丙氨酰谷氨酰胺注射液） 电解质，必需的维生素和微量元素 制酸药：洛赛克40mg，1/日 能量和蛋白质需要量 10天后（2009-10-25）病情变化 代谢性碱中毒 出现黄疸 尿素氮升高，电解质紊乱 血糖控制不佳 情况恶化，精神体力差 由肿瘤科转入肝胆外科 每日引流胃液1000ml 肿瘤引起胆道梗阻 输入液体为高渗 糖与胰岛素用量比例 生化检查（2009-10-25） 动脉血气分析（2009-10-26） 营养方案调整（第二阶段） 增加能量供给： 脂肪乳剂改为结构脂肪乳注射液 调整胰岛素用量，并更改为诺和灵R 维持水电平衡 增加制酸药应用：洛赛克40mg，2/日 加用酸性药物纠正碱中毒：精氨酸 特殊病情变化：合并重症感染（2009-11-03） 特殊病情变化：合并重症感染 2009-11-03 2009-11-06 能量和蛋白质需要量 高代谢应激，增加总能量供给30kcal/(kg.d)×80kg=2400kcal/d 生化指标改变： 总体情况好转，但感染不能控制，需要积极手术引流 手术治疗(2009-11-12) 术中情况：探查见腹腔内少量淡黄色腹水。肝脏色泽、质地正常，表面光滑无结节。胆囊增大，张力高，胆总管扩张，直径约2cm。于十二指肠降部质地僵硬，可触及不规则肿物。横结肠根部、胰腺后方腹膜后组织肿胀，穿刺为乳白色脓液。 病人体质差，炎症感染期，故行胆囊切除、胆管空肠吻合，胃空肠吻合，腹膜后脓肿切开引流术，空肠造瘘术。 术后营养支持（第三阶段） 总能量 30kcal/(kg.d)×80kg=2400kcal/d 继续应用结构脂肪乳 500ml/d 术后第3天开始经空肠营养管试行肠内营养 瑞代 500ml/d 病情变化（重症感染） 术后一直感染控制不佳 胰周引流管引流出淡黄色脓液约180ml/d 术后第4天（2009-11-16）脓液细菌培养＋药敏结果提示为ESBL阳性，多重耐药，更换敏感抗菌素（泰能） 体温及血象改变 抗菌素逐渐减量并于2009-11-26停用 胰周引流管引流液逐渐清亮，量减少，于2009-11-24拔除 病情变化（消化道出血） 术后第9天（2009-11-21）又出现呕血及黑便，急诊胃镜检查可疑胃粘膜糜烂溃疡出血、吻合口溃疡出血，估计出血量大于1000ml 给予输血止血对症支持治疗 停用肠内营养，给予完全胃肠外营养 过渡到肠内营养（第四阶段） 术后第13天（2009-12-24），消化道出血症状完全消失后，经空肠造瘘管给予肠内营养（因胃动力较差，经口进食量少） 瑞代由500ml/d逐渐增加到1500ml/d 感染控制，全身状况明显好转，2009-12-6出院 术后各项指标变化趋势 小 结 小 结 结构脂肪乳和中长链脂肪乳、普通长链脂肪乳均可以作为危重症病人、肿瘤病人的供能物质，能够提供能量和必需脂肪酸 结构脂肪乳在患者处于严重应激时，较中长链脂肪乳在肝功能保护方面可能更具优势，长期应用对肝功能影响小 小 结 结构脂肪乳可以更明显改善手术创伤病人的负氮平衡，增加血清前白蛋白水平，需要更多的病例对照研究 长期应用结构脂肪乳对肿瘤病人的免疫功能的影响也需要大量病例的观察 中国人民解放军总医院欢迎您 谢 谢 * * A + B + C = 总分 C 年龄大于等于70岁加1分 颅脑损伤、骨髓移植、APACHE＞10分、机械通气患者，蛋