详解病历书写基本规范-2017.ppt

\\26.102.100.6 病历质控文件夹 用户名bas密码bas 病程记录--医嘱 新《规范》明确了长期医嘱单、临时医嘱单的内容和格式，明确了每项医嘱均应有起始日期和时间、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。 病程记录--知情同意书 医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。 因此知情同意书(含病危通知书、病情告知书等)是病历的重要组成部分，同时也是医疗机构及其从业人员自我保护和规避法律风险的重要手段。 告知对象必须为患者本人或者为具备患者授权、并具备独立民事责任的患者亲属、法定代理人或被授权人。 病程记录--知情同意书 一般而言，以下情况应及时向患者或家属、被授权人沟通，并签署相应告知文书： 病情发生重大变化； 重要的诊疗措施； 手术、侵入性的操作； 变更治疗方案或手术方案(中转手术); 使用高值耗材或昂贵的检查、药品。 真实性是病历的第一要义，不存在可以掩饰的真相! 病历贵在记录有用的信息，而不是盲目要求记录详细 入院记录--初步诊断及医师签名 初步诊断指住院医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。写在入院病历最后的右半侧。如初步诊断为多项时，按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前，对待查病例应列出可能性较大的诊断。 书写入院记录的医师签名应在初步诊断的下面，应有医师的手写签名；如为实习医师书写的入院记录，应由住院医师审修，并在实习医师名字左侧斜杠前签名，上级医师住院医师签署和审修均应用红墨水笔书写。 不再书写最后诊断！！！ 入院记录--24小时内入出院记录 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、记录日期、主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过、出院时情况、出院诊断、出院医嘱、住院医师签名及主治医师审签等。 入院记录--24小时内入院死亡记录 患者入院不足24小时死亡，可以写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、记录日期、主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等，另页记录原始抢救记录及死亡讨论。入院死亡记录及死亡讨论应有上级医生审签。 病程记录--首次病程记录 首次病程记录的本质是接诊医师对患者的病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后，对患者病情提出的初步的、意向性的诊疗方案，是三级检诊的最初环节，对患者的后续诊疗影响很大，直接体现接诊医师的诊疗思路。 首程应在8小时内书写完毕并打印审签 首程是《规范》的重点内容！！ 病程记录--首次病程记录 病例特点：记录患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、入院科室及最主要的症状、体征及辅助检查结果，应高度慨括，突出重点。 初步诊断：对上述资料综合分析后提出最可能的诊断；对诊断疾病为待查的应写出临床首先初步考虑的疾病诊断。 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：对诊断明确的分别按病史、症状、体征、辅助检查进行诊断依据书写，阐明支持疾病诊断的证据；对诊断不明确的要作拟诊讨论，列出拟诊依据及主要的鉴别诊断(应提出3-5个病种进行鉴别讨论)。 诊疗计划：根据病人入院时情况所采取主要的治疗方案及为证实诊断和鉴别诊断所须进行的检查；诊疗计划应有具体内容，便于操作执行。 病程记录--日常病程记录 日常病程是对患者住院期间诊疗全过程经常性、连续性的客观记录，其重点是患者住院期间病情的变化。 日常病程的质量体现出医疗水平。其内容要真实，记录要及时，要有分析判断。 病程记录--日常病程记录 及时准确反映三级检诊及查房情况，详尽记录本科各级医师的查房意见 对原诊断进行修改或有新的诊断确定，对临床诊断的补充或修正以及修改临床诊断的依据，均应在病程录中记录并充分说明理由。 所采取的治疗措施说明其理由，并记录所取得的效果以及所出现的不良反应。 记录各种诊疗操作的详细经过。 病程记录--日常病程记录 应及时记录病情变化：记录患者症状，体征、尤其记录新出现的症状与体征以及患者的一般情况，包括情绪、意识、饮食、行动、睡眠、大小便等。 记录治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其理由； 对各项实验室检查及器件检查结果需加以分析、判断和评价； 与患者家属谈话、沟通记录。 例： 诉伤口疼痛有所减轻，查看伤口愈合状况……………… 饮食好，精神状态好，两便正常 大量复制、粘贴 病程记录--上级医师查房记录 上级医师首次查房的本质是对患者诊疗方案的审核和修订，直接决定患者诊疗方向的正确与否，更是三级检诊和临床教学的重要环节，对患者的后续诊疗影响很大，直接体现上级医师的医疗