中国寻根之旅-2017年XX夏令营.PDF

“中国寻根之旅”-2017 年XX 夏令营 登记表 国务院侨务办公室主办/XX 侨办承办 CSAUS 总协调 中文栏目请用中文 Or English for columns in English CSAUS 2017 报名人联络方式 Contact information CSAUS Use Only 联络人姓名(家长): Guardians name: 报名表编号: Home Phone: Cell Phone: Email: 接收日期: Home Address: City/State/Zip Code: 支票总额: 联络人(家长)与学生的关系: 确认 如果小孩单独参加,请说明夏令营结束后随行人姓名: 关系: 中国电话: 随行人中国联络地址: 中国紧急联络人姓名: 中国地址: 中国电话: 营员个人情况 Campers Personal Information 中文姓名: Last Name: First Name: 性别: 男 女 出生年月: 年 月 日 出生国家/城市: 护照号码: 护照国(国籍): 绿卡或签证种类及号码(如持中国护照): 中国签证号码(如持其他国护照): 侨居地(城市): 中文水平自评(circle one): 1. 基本不会 2. 基本能听懂 3. 基本能听和说 4. 听说流利 5. 听说写都可以 个人特长及获奖情况: 健康情况: 医疗保险是否包括中国费用(circle one): : 是 否 正在服用任何药物或治疗: 药物和食物过敏史: 营员旅行情况Campers Travel Information 是否已定往返国际机票(circle one) : 是 否 去中国航班号: 回美国航班号: 抵达航班/车次、时间(如已在中国) 离开航班/车次、时间(如继续在中国) 营员费用Campers Expense 报名费: $140 (非会员学校或未缴纳2017 会费会员学校) $90 (已缴纳2017 会费会员学校) 总计(circle one) : $140 (非会员学校或未缴纳2017 会费会员学校) $90 (已缴纳2017 会费会员学校) Check Payable : CSAUS Mail to: JIANRONG PAN, 2743 SPRINGTIME DRIVE TROY, MI 48083 Notes: 1). No refund for Registration Fee if the camper is unable to join after registered. 2). Parents are not allowed to accompany campers during the camp time. 中文学校情况 Chinese School Information 目前在读中文学校名称和年级: 中文学校是否是全美中文学校协会的成员学校(circle one): : 是 否 中文学校是否已缴纳2017会费(circle one):