老年人危重肝硬化大出血急诊内镜治疗的探讨.pptVIP

急诊内镜所见 食管腔内大量鲜红色血液 牵引后视野变清晰 显示重度曲张静脉 看到破裂口、活动性出血 设备简单 电子胃镜（经鼻内镜、普通内镜） 导引钢丝（沙氏导丝） 内镜注射针 （23G或25G） 改良三腔二囊管（18号） 硬化剂及组织胶 硬化剂 5% 鱼肝油酸钠 乙氧硬化醇 聚桂醇 组织胶 a－氰基丙烯酸（Histocarryl） 改良三腔二囊管的制作 去掉食道囊的改良三腔管保持食道 视野的清晰→ 充气后的胃囊→ 剪去头端1-2cm，用于导丝通过， 导管的硬度增加，不易打曲， 有利插管→ 术前准备 心电、血压监护 吸氧 开通2条以上静脉通道,快速补液输血 抑酸剂、止血剂及生长抑素或特利加压素应用 润滑导丝并插入改良三腔管腔 经鼻插入带导丝改良三腔管—胃囊充气250-300ml牵引胃囊5分钟后行EIS 如胃镜检查中活动性大出血，将导丝经活检孔插入后退镜，再将改良三腔管循导丝滑入（经口牵引） 硬化方法 插入胃镜至食管下段 直视下曲张静脉内注射 如视野仍不清晰 可选食管右侧壁齿线上1-3cm进针 注射量 每点2-3ml 或更多。每次3-5点,平均35ml 组织胶粘堵方法 23G、25G双腔注射针 内镜活检孔道注射碘油1～2ml 注射针预充碘油1ml 曲张静脉内快速注入组织胶0.5-2ml/点 再注入碘油1ml将注射针管内混合液推入以封住进针口 退出针头，注射5％葡萄糖液5ml，冲洗注射针以防堵塞。 依上述步骤进行第2点注射。 改良三腔管牵引下EIS — 1 1 活动性出血 2 三腔管牵引 3 注射 4 静脉内EIS 后局部隆起 喷射性大出血 牵引 硬化 硬化后 改良三腔管牵引下EIS- 2 胃底静脉曲张破裂出血行组织胶（Histocrryl）粘堵治疗 胃底盘状静脉曲张破裂出血 组织胶注射 注射后破裂口被封堵呈泪滴征 曲张静脉内粘堵后破口局部所见 2 1 3 EIS术后近期内镜下局部表现 溃疡形成 瘢痕形成 溃疡致再出血 食管相对狭窄 术后处理 1、常规静脉使用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂 2、常规应用两种广谱抗生素 3、生长抑素或特利加压素使用 总结与讨论 老年人危重门脉高压大出血的特征 1. 活动性大出血，患者很易出现休克症状 2. 出血量大，内镜下视野多不清 3. 食管下段曲张静脉可多处破裂 4. 外院急诊转入，仍出血不止（带三腔二囊管插入者） 改良三腔管插入方法 1、导丝引导大大提高了三腔管插入速度与止血成功率 2、常规插管，胃囊充气牵引，临时止血 止血后放松牵引 3、术中一旦发生大出血，再次牵引止血 注 射 要 点 1. 胃食管交界处及其上方3cm以内 2. 选择静脉出血点远端作为进针点 3. 硬化剂注射应足量、快速 4. 左侧卧位，更好暴露食管右侧壁 5. 视野不清选贲门上不同平面多处盲目注射 并发症防治 狭窄：避免同平面多处EIS，尽量静脉内注射 穿孔：避免血管外大量注射 发热：少数高热，严格消毒，术后使用抗生素 胸痛：均有胸痛， 一般12hr 缓解，对症处理 肺栓塞、胸腔积液、心包积液：治疗均能恢复 远端栓塞问题：罕见 关于急诊EIS禁区的商榷血的教训 融合的粗大曲张静脉团 高位食管静脉曲张 单支粗大曲张静脉 红色征融合成血窦、血池 粗大胃底静脉 急诊EIS禁区 1---谨慎注射！ 由几支曲张静脉在食管下段融合为粗大曲张静脉团，或向贲门、胃体延伸者 急诊EIS禁区 2---切忌注射！ 高位食管静脉曲张（常邻近于上腔静脉） 急诊EIS禁区 3---切忌注射！ 单支曲张静脉显著、广泛、呈蓝紫色 急诊EIS禁区 4---切忌注射！ 红色征融合成血窦、血池 静脉压力高、管壁薄、硬化效果差 急诊EIS禁区 5---切忌注射！ 粗大胃底团状、盘状静脉 粘堵治疗无禁区！ 联合硬化、粘堵治疗打破急诊内镜治疗禁区！ 共同点：止血、硬化各有侧重 不同点：硬化－闭塞曲张静脉 粘堵－封闭破裂口为主 联合治疗打破了禁区! EIS加粘堵治疗（食管静脉曲张EIS后针眼喷血－粘堵治疗） 食管静脉曲张EIS后出血不止 用组织胶粘堵治疗 粘堵治疗后择期行EIS 小 结 早诊断、早预防、早治疗 构建一个急救Team 建立重症监护，维持多条静脉通道 缩短操作时间 硬化与粘堵同时准备就绪 加强综合治疗 . * * 压迫了贲门部的曲张静脉，就能达到食管静脉网断流的作用，达到暂时止血的目