冠心病之介入治疗.pptVIP

TIMI心肌灌注分级系统（TIMI Myocardial Perfusion grading TIMP) TIMP0级 TIMP1级 TIMP2级 TIMP3级 无造影剂进入心肌，没有或有极少的一过性造影剂心肌染色（Blush） 造影剂缓慢进入心肌，但微血管的心肌染色不消失，呈“毛玻璃”样， 或罪犯血管供应区的造影剂染色在下一个序列造影时（间隔30秒） 仍然存在 造影剂进入心肌组织及排空延迟。即进入心肌的造影剂呈“毛玻璃” 样，或在罪犯血管供应区心肌密度增高，持续3个心动周期不消失或 仅有稍许密度减低 造影剂在心肌组织中进入和排空正常。 AMI开通IRA必须充分、持续、完全 TIMI分级可反应IRA开通情况，与死亡率相关 TIMI3级：TIMP0或1级，死亡率高达5.4%； TIMP2级，死亡率为4.4%； TIMP3级，死亡率为2.0%；(p=0.007) TIMP分级是AMI病人30天死亡率的独立危险因素 特殊复杂病变的处理 分叉病变 开口病变 左主干病变（LM) 慢性完全闭塞病变（CTO) PCI术前准备 术前当日晨禁食、可饮少量水，可服药 术前充分抗血小板治疗（波立维或抵克力得） 完善凝血全套 PCI术后处理 右腿伸直平卧至拔除股动脉鞘后24小时。 术后常规心电监护，血压监测24小时，并注意监测心肌酶，肾功能情况。 术后补液2000—3000ml（包括口服和静脉补液）。术后24小时内若无明确心绞痛发作慎用硝酸酯类制剂，特别是右心梗死的病人，以防有效循环血量不足。 术后用药：阿斯匹林0.3 Qd+波立维75mg Qd 2月或抵克立得0.25 Bid一个月，然后改为阿斯匹林0.1 Qd持续使用。 急诊，多支病变或慢性全闭病变PTCA术后给予肝素800—1000u/小时持续静滴维持24小时 PCI并发症及处理 血管穿刺并发症 围术期心肌梗塞：新发生的心肌梗塞。 肾功能损害：PCI术后血清肌酐超过2.0mg/dl或较术前超过正常上限50%或更多，或患者需要透析治疗 死亡：病人因PCI在住院期间死亡 CABG术：病人由于PCI治疗需行CABG手术。 脑血管意外/卒中：病人有脑血管意外的临床表现，至少发作24小时内症状持续。 再狭窄：随访时冠脉造影示原扩张血管段狭窄＞50%；临床再狭窄是指发生与再狭窄相关的临床事件，需要对靶血管再次行血运重建治疗，多发生在术后6个月内，发生率约为20%～40%。 术后再狭窄 弹性回缩（elastic coil） 内膜增生（neointimal hyperplasia） 再狭窄的预防 临床特征：女性、糖尿病 病变特征：长病变、成角病变、钙化病变、弥漫性病变、开口病变、前降支、小血管等 手术技巧：支架选择、充分释放 药物涂层支架（见图）：Cypher （雷帕霉素）TAXUS（紫杉醇）革命性的进展 药物： 安体舒通、ACEI、降脂（他汀类药物） 再狭窄的处理 球囊扩张： 支架植入：药物洗脱支架（DES) 切割球囊： 旋磨术： 血管内放射治疗（见图）： CABG 冠 心 病 介 入 治 疗 (Percutaneous Coronary Intervention PCI) 1978年Gruzintig进行了首例球囊成形术， 处理前降支近段狭窄，开创了冠心病治 疗的新纪元。 Gruzentig 经皮冠脉介入治疗（PCI) 定义：所有经介入途径减轻冠脉狭窄的技术，包括PTCA，Stents，旋切，旋磨，激光血管成形术等。 PCI术成功的定义：影像、技术、临床 影像：残余狭窄﹤20%，TIMI血流3级 技术：住院期间无主要临床并发症发生 临床： 短期：解剖及技术成功，且无心肌缺血的症状及体征。 长期：持续6个月以上。 PCI成功/并发症的预测因子（AHA/ACC) 解剖因素：危险分层 低危 中等危险 高危 局限（长度﹤10mm) 中心性 容易到达 非成角病变（﹤45) 管壁光滑 无或有轻度钙化 未完全闭塞 非开口病变 未累及大分支 无血栓 管状狭窄（长度10-20mm) 偏心性 近端血管中等迂曲 中度成角病变（﹥45，﹤90) 管壁不规则 中、重度钙化 完全闭塞（﹤3个月） 开口处病变 分叉处病变，需导丝保护 冠脉内血栓 弥漫性（长度﹥20mm) 近端血管重度迂曲 严重成角病变（﹥90) 完全闭塞﹥3月和/或桥状侧支 有重要分支不能保护 易碎的退化静脉桥病变 临床因素： 高龄、女性、不稳定性心绞痛、