肺减容术治疗慢性阻塞性肺气肿的应用进展.docVIP

　　肺减容术治疗慢性阻塞性肺气肿的应用进展 【摘要】 本文综合近五年国内外关于肺减容术治疗慢阻肺方面的文献资料，资料显示肺减容术是目前治疗慢阻肺的有效手段，有多种方法且逐渐向微创手术发展，特别是纤支镜肺减容术有很好的发展前景。 【关键词】 肺减容术 慢阻肺 外科治疗 慢性阻塞性肺疾病(COPD)是严重危害人类健康的多发性疾病之一，也是继心血管疾病、癌症、脑血管疾病之后第4位引起死亡的重要疾病［1］。eyer等［9］最近报道了280例LVRS，其中2０例为全美肺气肿治疗试验(national emphysema treatment trial，T)标准高危患者，但术后仍能显著提高肺功能、运动耐量和生活质量，5年生存率与非高危患者无显著差异。此外，肺气肿和并发肺癌、食管癌等［10］需开胸手术者，经过精心选择，两种手术可一次完成。某些弥漫性肺气肿［11］亦可用LVRS治疗。 　　3 LVRS手术方法 　　单侧还是双侧LVRS一直存在争议，多数学者认为单侧LVRS与双侧远期疗效相近，但并发症少恢复快［12］。且保留了一侧未被破坏的胸膜腔，减少了以后肺移植的难度，所以单侧LVRS作为肺移植的过渡性治疗手段可能更为合适。 　　3.1 开胸手术方法 　　3.1.1 胸骨正中切口 最早由Cooper等提出，是目前常用开胸手术方法。此法是将胸骨正中劈开后，打开两侧纵隔胸膜进胸，分别对左右肺行LVRS。术中结合触摸、肉眼观察和术前影像学资料决定切除部位，采用垫有牛心包的缝纫器切除病变肺组织，这样就很好的解决了肺断面漏气问题［13］。此法的优点是暴露良好，对胸壁肌肉损伤小，对呼吸运动影响不大，并能一次性对两侧肺进行手术。 　　3.1.2 后外侧切口 Brantigan等首先采用此法。此法的优点是手术视野开阔，操作方便，能准确切除病变严重部位，尤其对肺下叶的手术和下肺韧带的松解非常方便。缺点是损伤胸壁肌肉，术后对肺功能的影响大，且只能做一侧，故此法已不常用。 　　3.1.3 电视胸腔镜手术(VATS) 陈保富等［14］认为胸腔镜LVRS的死亡率、并发症发生率及疗效是相近的，但前者恢复较快，费用也较低。不过胸腔广泛粘连者不宜采用此法。 　　3.1.4 胸腔镜辅助下小切口 小切口可取后外侧或腋下。优点是暴露较好，损伤较胸骨正中切口小，操作也较方便，必要时可选用。 　　3.2 纤支镜LVRS 此法是利用纤支镜将一单向阀置人肺气肿的细支气管内，以使病变的肺组织萎陷，如同切除了病变肺组织，从而达到与传统LVRS相近的临床效果［15］。Yim 等［16］应用此法对2０例重度肺气肿进行治疗，其结果表明此法能显著改善患者的呼吸困难、肺功能及生活质量，而且也是安全的。目前国际性多家医疗中心正进行一项前瞻性随机对照临床试验(此试验至少需要1年)，以证明其疗效及安全性 。此外还有单纯封堵法、灌洗加封堵法［17］、向病变肺注药，诱发局限肺不张和纤维化；在肺实质与大气道建立旁路气道，以改善通气减少残气量等［18］。 　　4 LVRS的术前准备和术后处理 　　4.1 术前准备 术前准备一般需4～6周，调整患者机体至较佳状态，增加手术耐受力及安全性。(1)有效控制呼吸道感染。(2)绝对戒烟。(3)呼吸及活动能力锻炼。术前做深呼吸锻炼以增加胸式及腹式呼吸幅度；逐步增加活动量以每小时1～6kin速度行走30min。在锻炼时持续监测脉搏及血氧饱和度，必要时补充氧，以维持血氧饱和度gt;90％。(4)对营养状况较差者术前予高蛋白饮食，必要时肠外营养2～4周，并纠正水电解质失衡。(5)精神鼓励，增加手术信心。(6)积极有效的治疗并发症。 　　4.2 术后处理 LVRS后最常见的并发症是持续漏气。Cooper报道最初2O例中11例术后漏气gt;7d，4例再次手术。随着带牛心包垫缝纫器的采用，肺漏气的发生率已大大降低。LVRS的并发症还包括呼吸衰竭、肺复张不良、肺残腔感染、消化道出血、心功能不全、心律失常、心肌梗死等。防治LVRS后的并发症除了充分术前准备，术中精细操作，尽可能消除或减少残腔外，术后还应注意以下几点：(1)术后尽早拔除气管插管，尽量缩短正压通气时间。(2)保证呼吸道通畅，配合胸部物理治疗，以使气道分泌物及时清除。(3)有效应用止痛剂，避免患者因疼痛影响呼吸和咳嗽排痰。最近国内外采用术后冷冻肋间神经用于开胸术后止痛，效果良好。(4)如为长时间漏气。可用5～10cm 水柱负压持续吸引或用eimlich(即单向排气阀)连结在胸腔闭式引流管上［19］。(5)常规静脉应用抗生素，同时做痰和胸腔引流液细菌培养药敏试验，及时有效的抗感染治疗。(6)注意基础疾病的治疗及水电解质失衡。(7)注意预防应激性溃疡和消化道出血。 　　5 临床疗效 　　5.1 肺减容术的短期疗效(lt;2年) L