医院2013年医疗质控工作计划.docVIP

　　医院2013年医疗质控工作计划 　　2013年是医院三甲复评的关键之年，医院将面临一些新的机遇和挑战。我院新的门诊综合大楼将启用，埌东病区业务不断扩大。为进一步进步我院医疗质量管理和医疗水平，进一步加强和规范医技职员的医疗行为，确保医疗安全，从而增进医疗质量管理的延续改进和全面进步，现结合我院整体工作思路，制定本计划。 　　一、发挥医院医疗质量管理委员会的作用 　　质控科将每个月质控管理情况向主管院长和医院医疗质量管理委员会主任汇报，医院医疗质量管理委员会坚持每季度召开一次工作例会，研究医疗质量管理题目，部署下一步工作，对存在的题目，提出整改和解决的措施，并催促有关科室及责任人进行整改。 　　二、质控管理部分（质控科）重点做好以下工作 　　1、围绕以抓好病历质量为中心， 坚持每个月组织专家对各临床科室架上运行病历进行检查，对回档病历进行抽查，对存在题目及时书面反馈回科室，并提出进行整改措施。每月或每季度围绕抗菌药物使用、围手术期病人、危重病人、新进院病人、临床路径病人等进行专题检查，同时对新开设的科室或病区进行重点指导。 　　2、每个月组织对临床科室（包括**病历）医疗质量管理的各种台帐进行检查，发现题目及时要求科室整改。 　　3、对急诊科和医技科室，包括检验科、输血科、放射科、超声科、病理科、心电图室的纳进质控管理，并定期检查。 　　4、继续对**分院病历和台帐进行检查，纳进质控分扣罚，与绩效工资挂钩，对存在题目及时催促进行整改。 　　5、建立缺陷病历点评制度。坚持每半年最少进行一次全院性缺陷病历点评，要求科室主任或质控员参加点评会议，增进病历质量的进步。 　　6、加强门诊处方质量的管理。认真落实处方点评制度，同时与门诊办、药剂科、财务科等部分加强对门诊处方的检查力度，发现题目及时整改。 　　7、加强培训工作。对新开设的科室、重点科室或新上岗的医疗、医技职员进行质量控制方面培训或讲课，培训落后行抽考，保证培训效果。 　　8、定期或不定期组织科室主任或质控员会议，反馈医疗质量存在的题目，调和各科室在质控进程中碰到的题目和矛盾。 　　9、对检查进程中存在的医疗质量题目，根据科室质量控制标准和按有关规定进行扣分或处罚，报财务科与科室绩效工资挂钩。 10、加强与纪检办、护理部、院感科、医保办、科教科、审计科、财务科等部分的联系，将其管理工作纳进质控评份内容。 　　三、加强科室质控管理工作 　　1、各科室要制定年度质控计划，每半年和年底要做好总结，保证质控工作落到实处。 　　2、各科室每个月要按时填写医疗质量控制记录本及相干台账记录本，对存在题目要有明确的整改措施。 　　3、科室主任、质控员等质控小组成员要认真履行职责，常常检查本科室的病历、医嘱、处方、医治单和规章制度的落实情况，确保医疗质量和医疗安全。 　　4、医技科室要建立质控台账，除每个月要按时上报质控自查评分表外，要对医务部（质控科）反馈的题目进行整改和记录。 附：*******医院2013年各项医疗质控指标 **********医院 医务部（质控科） 附： ***********医院2013年各项医疗质控指标 1.法定传染病报告率100％。 2.医疗质量安全事件报告率ge;90％。 3.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊医治履行患者告知率100％。 4.进出院诊断符合率ge;95％。 5.院内急会诊到位时间le;10分钟。 6.急诊留观时间le;48小时。 7.急救物品完好率100％。 8.合格病历率ge;90％。 9.均匀住院日le;13天。 10.择期手术患者术前均匀住院日le;3天。 11.病床使用率ge;90％。 12.病床周转次数ge;19次／年。 13.医疗器械消毒灭菌合格率100％。 14.手术安全核对率100%。 15.术前讨论、死亡病例讨论、疑问病例讨论率100%。 16.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资历的本院医师比例ge;60％。 17.展开成份输血比例ge;85％。 18.输血适应证合格率ge;90％。 19.手术前后诊断符合率ge;95％。 20.临床主要诊断、病理诊断符合率ge;60％。 21.CT检查阳性率ge;70％。 22.MRI检查阳性率ge;70％。 23.大型X光机检查阳性率ge;70％。 24.急危重症抢救成功率ge;80％。 25.治愈好转率ge;90％。 26.清洁手术切口甲级愈合率ge;97％。 27.清洁手术切口感染率le;1.5％。 28.麻醉死亡率le;0.02％。 29.处方合格率ge;95％。 30.临床化学室间质评全年均匀及格（VISle;120）。 31.血液学室间质评全年均匀及格（改良偏离指数DIle;2）。 32.免疫室间质评全年均匀成绩在全国均匀水平以上。 33.细菌室间质评