肺栓塞 - 中南大学湘雅二医院.ppt

肺栓塞的诊断和治疗 中南大学湘雅二医院内科教研室 诸兰艳 定义 肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合症的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、癌栓等。 肺血栓栓塞（Pulmonary Thrombo-embolism PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支引起的严重并发症，以肺循环和呼吸功能为其主要障碍和病理生理特征。 定义 PTE 为PE最常见的类型，引起PE的栓子约90%为血栓栓子，通常所指PE即指PTE。 肺动脉发生栓塞后，若其支配的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，即称肺梗死(Pulmonary Infarction, PI)。 定义 引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓的形成（Deep Venous Thrombosis，DVT），PTE常为DVT的并发症。 静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolismsis, VTE）由DVT和PTE构成，主张将DVT和PTE看作是同一疾病的两种不同表现。 全部VTE患者中，约2/3为单纯DVT，1/3则合并PTE 血栓的来源 约75-90%是由于深静脉血栓（DVT）脱落后随血循环进入肺动脉及其分支。原发部位以下肢深静脉为主，达90-95%，如股、深股、髂外V。 盆腔静脉血栓是妇女PTE的重要来源。 颈内和锁骨下静脉内插入、留置导管和静脉内化疗使来源于上腔静脉径路的血栓亦较以前有增多的趋势。 来源于右心腔的血栓所占比例较小。 栓塞部位 血栓栓塞既可以是单一部位，也可以是多部位。 病理检查发现多部位或双侧血栓更为常见。 分布特点： 多处栓塞常见，右侧多于左侧、下肺多于上肺； 肺段动脉以上的中央大血栓多于亚段血栓或更小的血管血栓，约70%的栓子栓塞肺动脉主干、肺叶和肺段动脉，仅30%发生在亚段或更小的血管。  急性巨大肺栓塞：肺A被栓子阻塞达50%，相当于两个或两个以上的肺叶A被阻塞→肺A扩张→右心室急剧扩大→急性右心衰； 急性次巨大肺栓塞:不到2个肺叶动脉受阻； 中等肺A脉栓塞：主肺段和亚肺段A栓塞； 肺小肺A栓塞：肺亚段A及其分支栓塞。 病理及病理生理 PTE对机体的影响主要取决于肺动脉栓塞的范围、速度以及是否存在心肺疾病基础。肺血管床阻塞超过50%时，可立即引起右心衰。 尸检中仅10-15%的PTE患者发生肺梗死。 病理及病理生理 机械阻塞，神经体液因子释放（内皮素，血管紧张素Ⅱ，5-HT ，血栓素A等） ↓ 肺动脉痉挛，肺动脉高压、右心室压、右心房压增高，右心扩大、右心衰 ↓ 室间隔左移，左心功能受损，心输出量下降，低血压、心源性休克、晕厥、猝死 ↓ 冠状动脉反射性痉挛和供血不足，心绞痛、心肌梗死 血流动力学的变化 病理及病理生理 栓塞部位血流减少，肺泡死腔增大，通气/血流比例失调→低氧血症 +体液因素 →支气管痉挛，气道阻力增加→通气功能障碍 栓塞部位肺泡表面活性物质减少→肺顺应性下降，毛细血管通透性增加 →肺泡萎陷、肺不张 累及胸膜→胸腔积液、胸膜痛 呼吸功能的变化 临床表现 特点： 1、表现谱广缺乏特异性，从无症状到猝死差异很大 2、除原发病表现外，PTE患者多呈合并症状 3、症状与疾病严重程度相关性不高，某些肺动脉主干栓塞的患者仅有轻微症状甚至无症状。 临床表现 呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、冷汗及晕厥。 1、呼吸困难及气短（80-90%）：为最重要的临床症状，尤以活动后明显，可伴有紫绀，呼吸困难的程度和持续时间的长短与栓子的大小有关。 特征：浅快，呼吸40-50次/分。 2、胸痛 ：常为钝痛, 还有心绞痛样痛（4-12%）及胸膜炎性疼痛（40-70%）。 临床表现 3、晕厥（11-20%）可以是唯一或首发症状。 4、咯血(11-30%)。 5、烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）。 6、咳嗽（20-37%）。 7、心悸（10-18%）。 临床表现 临床上出现所谓“PI（胸痛、咯血、呼吸因难）三联征”者不足30%。 巨大肺