福建放射性同位素与射线装置.doc

福建省放射性同位素与射线装置 辐射安全和防护状态自查报告 （使用Ⅳ、Ⅴ类放射源） 报告单位名称（盖章）： 报告人(签名)： 年 月 日 审核人(签名)： 年 月 日 批准人(签名)： 年 月 日 报告递交日期： 年 月 日 1.辐射工作单位基本情况 单位详细名称 地址 法定代表人 电话 联系人 电话 E-mail 传真 辐射工作人数 人 取得辐射安全培训合格证人数 人 培训有效期内人数 人 个人剂量监测人数 人 辐射安全许可证号 发证日期 放射源数量 2.法规执行情况 序号 自 查 项 目 自 查 结 果 1 是否通过环评及验收（是否新增放射源） 2 辐射安全许可证是否有变更或过期 3 是否办理放射源进出口、转让、备案及送贮等相关手续 4 是否定期对安全防护设施进行检查 5 是否按时提交年度评估报告 6 是否发生辐射事故 3.安全防护设施运行情况 序号 自 查 项 目 自 查 结 果 1* A 场所 设施 放射源编码与源对应 2* 场所外围电离辐射标志 3* 放射源有固定可靠的安装方式 4* 防盗装置（贮存场所必须） 5* 放射源