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附件一
受理编号: 受理时间:
陕西省建筑施工项目
安全生产标准化考评申请表
项目名称:
企业名称 (盖章):
填报时间: 年 月 日
填 表 说 明
一、本表应使用计算机打印,字迹工整,不得涂改;
二、受理编号、时间由项目考评主体填写;
三、企业如实逐项填写工程项目基本情况,若某项无填写内容时,应填写“无”。建设、监理单位对项目自评材料进行审核并签署意见;
四、本表一律使用宋体填写,数字均用阿拉伯数字;
五、本表及附件使用A4纸打印,不够时可另附页;本表可在陕西省建设网下载。
承 诺 书
本单位承诺,在申请建筑施工安全生产标准化考评中所提供的资料全部真实、合法、有效,复印件与原件内容一致。如有不实,愿承担由此引起的一切后果。
经本单位自评,安全生产标准化达到以下等级
□优良 □合格 □ 不合格
法定代表人签字 单位盖章
年 月 日
建筑施工项目安全生产标准化考评申请表
填表日期 年 月 日
工程名称 施工许可证号 工程地址 建筑面积 结构类型 结构层数 基础类型 工程造价 开工日期 竣工日期 施工单位 资质类别及等级 项目经理 监理单位 资质等级 总监理工程师 建设单位 项目负责人 安全生产
业绩和事故情况 安全生产业绩 安全生产 评价分数 自评等级 施工单位意见 项目安全生产标准化自评过程符合规范,且自评资料齐全,现申请项目安全生产标准化考。
项目: (公章) 年 月 日 监理单位意见 总监理工程师: (公章) 年 月 日 建设单位意见 建设单位项目负责人:(公章) 年 月 日 考评主体受理意见
受理人: (公章) 年 月 日 自评平均分×
3. 此表由施工单位存档备查。建筑施工项目安全月评汇总表
填表日期 年 月 日
工程名称 施工单位 监理单位 建设单位 开工日期 竣工日期 序号 时间 评分 序号 时间 评分 1 2 3 4 表格不够可自行添加 自评平均分 施工单位意见 月自评过程符合规范,且资料齐全,现申请项目安全生产标准化评价。
项目负责人: (公章) 年 月 日 监理单位意见 总监理工程师: (公章) 年 月 日 建设单位意见
建设单位项目负责人: (公章) 年 月 日 考评主体受理意见 受理人: (公章) 年 月 日
建筑施工企业评价时间
总体评价(满分100分) 企业安全生产标准化自评机构评价得分率 分项工程检查评分方法按照(JGJ59-2011)目次4的规定执行 安全管理(满分10分) 文明施工(满分15分) 脚手架(满分10分) 基坑工程(满分10分) 模板支架(满分10分) 高处作业(满分10分) 施工用电(满分10分) 施工升降机(满分10分) 塔式起重机与起重吊装方面(满分10分) 施
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