1-《陕西省建筑施工项目安全生产标准化考评申请表》.doc

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附件一 受理编号: 受理时间: 陕西省建筑施工项目 安全生产标准化考评申请表 项目名称: 企业名称 (盖章): 填报时间: 年 月 日 填 表 说 明 一、本表应使用计算机打印,字迹工整,不得涂改; 二、受理编号、时间由项目考评主体填写; 三、企业如实逐项填写工程项目基本情况,若某项无填写内容时,应填写“无”。建设、监理单位对项目自评材料进行审核并签署意见; 四、本表一律使用宋体填写,数字均用阿拉伯数字; 五、本表及附件使用A4纸打印,不够时可另附页;本表可在陕西省建设网下载。 承 诺 书 本单位承诺,在申请建筑施工安全生产标准化考评中所提供的资料全部真实、合法、有效,复印件与原件内容一致。如有不实,愿承担由此引起的一切后果。 经本单位自评,安全生产标准化达到以下等级 □优良 □合格 □ 不合格 法定代表人签字 单位盖章 年 月 日 建筑施工项目安全生产标准化考评申请表 填表日期 年 月 日 工程名称   施工许可证号   工程地址   建筑面积   结构类型   结构层数   基础类型   工程造价 开工日期   竣工日期   施工单位 资质类别及等级 项目经理 监理单位   资质等级   总监理工程师   建设单位   项目负责人   安全生产 业绩和事故情况 安全生产业绩 安全生产 评价分数   自评等级   施工单位意见 项目安全生产标准化自评过程符合规范,且自评资料齐全,现申请项目安全生产标准化考。 项目: (公章) 年 月 日 监理单位意见 总监理工程师: (公章) 年 月 日 建设单位意见 建设单位项目负责人:(公章) 年 月 日 考评主体受理意见 受理人: (公章) 年 月 日 自评平均分× 3. 此表由施工单位存档备查。 建筑施工项目安全月评汇总表 填表日期 年 月 日 工程名称   施工单位   监理单位   建设单位   开工日期   竣工日期   序号 时间 评分 序号 时间 评分 1       2         3         4                                      表格不够可自行添加         自评平均分   施工单位意见 月自评过程符合规范,且资料齐全,现申请项目安全生产标准化评价。 项目负责人: (公章) 年 月 日 监理单位意见 总监理工程师: (公章) 年 月 日 建设单位意见 建设单位项目负责人: (公章) 年 月 日 考评主体受理意见 受理人: (公章) 年 月 日 建筑施工企业评价时间 总体评价(满分100分) 企业安全生产标准化自评机构评价得分率 分项工程检查评分方法按照(JGJ59-2011)目次4的规定执行 安全管理(满分10分) 文明施工(满分15分) 脚手架(满分10分) 基坑工程(满分10分) 模板支架(满分10分) 高处作业(满分10分) 施工用电(满分10分) 施工升降机(满分10分) 塔式起重机与起重吊装方面(满分10分) 施

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