20163叶寿梅护理查房.doc

六安市二院护理查房记录 时间 地点 主持人 主查人 人 查房形式 护理查房 参加人员 护士今天我们查房性，岁 一病史：病人的基本情况 患者床、，性，岁，汉族。2016-3-28“车祸伤致右侧胸部疼痛不适三小时余”急诊入院 （二）医学诊断：现病史：患者既往史：专科检查（阳性体征）：（五）主要用药：等对症治疗。 （六）护理问题C遵医嘱给予化痰药物治疗。 D抽血送检，观察血气分析结果 3、——与。 措施—A????? ?B建立静脉通路：及时遵医嘱给予镇静及止疼药物应用。 ????? C及时评估镇静效果。 4.体液不足：与腹膜腔内大量渗出、体液丢失过多有关 。 措施—A遵医嘱静脉输液，补充液体和电解质等，以纠正水、电解质及酸碱失衡。 B高热病人，给予物理或药物降温。 C记录液体出入量：维持每小时尿量达30~50ml，保持液体出入量平衡。 D密切观察患者胸腔闭式引流管的颜色及量，如有异常及时通知医生，并给出相应的处理措施。 5.营养失调——与患者长期卧床、消耗增加、摄入低于机体需要量有关 措施——A禁食期间给予静脉营养，如能量合剂等，纠正体液丢失 B加强口腔护理保持口腔湿润、清洁。 C给予鼻饲饮食，做好肠内营养的护理。 6.皮肤完整性受损的——与长期卧床，限制性体位措施—A。 ????? ?B增加营养，供给足够的能量、维生素????? ?C保持伤口外敷料干洁，渗液明显时及时更换。 ????? ?D保持床单位整洁平整，?保持皮肤清洁，定时Q2H，每班定时检查枕部、尾骶部、双足跟部等压疮高危部位的皮肤情况。—与长期卧床，低蛋白有关。 措施—A移动病人时防拖拉预报难免。 B增加营养，供给足够的能量、维生素和蛋白质。 卧气垫床保持床单位整洁平整，?保持皮肤清洁，每班定时检查枕部、尾骶部、双足跟部等压疮高危部位的皮肤情况。潜在并发症：感染—导尿与有关。 措施—A定时观察体温变化，各项操作严格无菌。 ????B留置导尿期间保持会阴部清洁卫生，每天两次，更换尿观察尿液量、颜色和性状??????D.保持右侧胸引管处敷料外观干燥，无血性渗出，如有渗出及时更换。 ?????遵医嘱使用抗生素。 二：主查人提问：任何原因导致胸膜腔内出现过多的液体称胸腔积液，俗称胸水。我们常说胸腔积液，实际上是胸膜腔积液。正常人胸膜腔内有3ml～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，每24小时亦有500ml～1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液。胸腔积液按照胸腔积液的特点分类，可以将胸腔积液分为漏出液、渗出液（浆液性或血性）、脓胸、血胸、乳糜胸。 1准确安装闭式引流及其装置。2.患者取半卧位，水封瓶应置于患者胸部水平60-100CM处。3.保持引流通畅，注意水柱波动(正常在4-6CM），波动过高，可能肺不张；无波动则示引流不畅或肺已复张。定时挤压胸管，如有阻塞，可用少量无菌生理盐水冲洗。4.预防感染。定时更换引流瓶，严守无菌操作规程，鼓励患者作咳嗽。深呼吸运动。5.搬动患者时要双重夹管，保持密封系统。6.记录引流量及性状。7.48小时后，若肺已复张，24小时内引流液少于50ML，脓液少于10ML，X线胸片示肺完全复张，即可拔管。8.拔管后要观察患者是否有呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、气胸和皮下气肿。