儿童麻醉危险因素研究.doc

胡智勇教授：小儿麻醉风险因素探讨 　　随着麻醉技术的快速发展，麻醉已能常规、安全地应用于婴幼儿、新生儿的各种手术。因为与成人生理上的差异，围术期小儿麻醉相关的死亡率明显高于成人[1]。随着更安全的麻醉药物的应用、呼末二氧化碳浓度监测等先进监护设备的使用、儿科专科麻醉医师的培养，麻醉相关的死亡率逐年下降，发达国家小儿麻醉相关死亡率从1961～2000年的0.2～2.9∶10,000下降到2000～2011年的0.0～0.69∶10,000[2]，但临床上麻醉不良事件仍不能完全避免。因此，早期识别相关危险因素从而优化麻醉方案，减少小儿麻醉的风险，保障围手术期安全是麻醉医师面临的一大挑战。 一、呼吸系统危险因素 　　尽管围术期呼吸管理日益完善， 呼吸不良事件（Respiratory Adverse Events，RAE）仍比较常见，非心脏手术患儿麻醉中RAE发生率高达53％，是小儿麻醉中导致并发症发生率和死亡率的主要原因之一[3]，2/3的围术期紧急事件是呼吸不良事件[4]，30％的小儿围术期心脏骤停是由呼吸原因引起的[5]。RAE中，缺氧和喉痉挛各占约1/3，而困难插管占13％，支气管痉挛占7％。 胡智勇 浙江大学医学院附属儿童医院麻醉科??主任 　　（一）喉痉挛 　　喉痉挛是常见的严重RAE，其危险因素包括患者、麻醉、手术相关因素。Flick RP等[6]发现46％的喉痉挛发生在麻醉诱导过程，10％发生在麻醉维持过程，44％出现在紧急情况。喉痉挛的发生率与年龄呈负相关，多发生在≤5岁儿童（≤5岁68％，≤3岁57％），年龄越小的患儿发生率越高，与Green SM等[7]的研究一致。研究[6]发现上呼吸道感染可使喉痉挛的发生率增加3～5倍；哮喘、吸烟、睡眠呼吸暂停、肥胖也是喉痉挛的危险因素。与麻醉相关的危险因素是浅麻醉，浅麻醉下喉头反射敏感，疼痛、吸痰、插／拔管等都可诱发喉痉挛，吸入麻醉药导致喉痉挛的概率为2.3％。喉罩插管比面罩吸氧更易诱发喉痉挛，但气管插管和面罩吸氧则无明显差异。气道手术包括支气管镜检查比其他手术更易诱发喉痉挛，扁桃体及腺样体切除术的喉痉挛发生率高达21％～27％。早期识别这些危险因素，并在围术期的麻醉管理中避免浅麻醉下的不适当刺激可预防喉痉挛的发生。静脉麻醉的喉痉挛发生率比吸入麻醉低，气管插管时使用肌松药、深麻醉状态下拔除喉罩可降低喉痉挛发生率[8]。 　　（二）上呼吸道感染 　　伴有急性上呼吸道感染的患儿其发生RAE的风险可增加2～7倍[9]。有呼吸系统阳性症状（夜间干咳、运动后喘息、过去一年内喘息发作超过3次、既往或现在有湿疹）的患儿其支气管痉挛、喉痉挛、围术期咳嗽、血氧饱和度下降及气道梗阻的发生率较高[10]。手术前2周内有上呼吸道感染病史或伴有呼吸道症状的患儿，其围术期呼吸不良事件的发生率较高；而术前2～4周内有上呼吸道感染病史的患儿，其围术期呼吸不良事件的发生率明显下降。家庭成员有哮喘、过敏性疾病或吸烟史的患儿，其风险也会增加。不同麻醉方式对围术期RAE的影响也有显著差异，吸入麻醉诱导较静脉诱导更易发生。急性上呼吸道感染的患儿围术期管理目标是减少分泌物和避免高反应性气道的刺激。应在深麻醉下清除分泌物，避免不必要的气管插管（特别是5岁以下儿童）以减少术后呼吸系统并发症。 　　（三）呼吸暂停 　　小儿睡眠呼吸暂停综合征（Obstructive Sleep Apnea Syndrome，OSAS）在小儿中发生率为1％～3％，常见原因为扁桃体和腺样体增生肥大引起睡眠时上呼吸道塌陷阻塞导致呼吸暂停、通气不足，同时伴有打鼾，频繁发生血氧饱和度下降。每次呼吸暂停＞10 s，反复出现30次以上或睡眠呼吸紊乱指数＞5。睡眠中断、低氧血症、高碳酸血症及上呼吸道气流减少的程度是衡量OSAS严重程度的主要指标。存在白天嗜睡、睡眠期间发绀、发育迟缓及心肺功能损伤的患儿往往提示围术期高风险。因此，对于OSAS患儿的体检应该评估生长状况、慢性上呼吸道梗阻迹象、心肺功能以及颌面部畸形[11-12]。早产儿呼吸暂停是指呼吸暂停时间＞20 s，常伴有心动过缓（＜100次／分）及氧饱和度降低，发生率随新生儿的不成熟程度剧增。呼吸暂停的原因可分为中枢性、阻塞性或混合性。慢性间歇性缺氧可增加自由基的产生，并在一定程度上导致成年后阻塞性呼吸暂停[13]。Tun zdemir等[14]发现428例行腹股沟斜疝修补的早产儿中孕龄＜45 w的患儿更易发生术后呼吸暂停，而孕龄在46～60 w伴有支气管肺发育不良、坏死性小肠结肠炎以及既往有呼吸暂停的患儿也有术后呼吸暂停的倾向。另外，贫血和低出生体重也是呼吸暂停的危险因素。 　　（四）气道梗阻 　　小儿因头颅大、颈部短、舌头大、会厌长等解剖特点容易发生舌后坠，加上麻醉药、肌松药残留，肌力尚未完全恢复，