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艾滋病病例随访表
附件3
个案随访表
卡片编号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
随访状态: 随访(第____次) (当前是否羁押: 是 否)
失访(原因: 外出 拒绝随访 羁押 转入时地址不详.此次随访结束)
查无此人(以后无需随访)
患者姓名:______________(患儿家长姓名:______________)
身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 性别: 男 女
联系电话: ________________________
现住地址(详填): ________省________市________县________乡(镇、街道)__________村______(门牌号)
一个病例只需填写一次本次被诊断为HIV阳性以前是否还做过HIV检测: 是 否(跳至下一栏)
一个病例只需填写一次
最后一次HIV检测为阴性的时间: _______年_____月 无HIV阴性检测史
第一次HIV检测为阳性的时间: _________年_____月
第一次HIV检测为阳性之前的24个月中做过HIV检测的次数:_________次
是否已死亡: 是(死亡日期: _________年_____月_____日) 否(跳至下一栏)
死亡时病程阶段: 艾滋病病毒感染者 艾滋病病人
死亡地点(单选): 医疗机构 家中或赴医院途中 外地 其他地点_______ 不详
死因信息收集来源(可多选): 住院记录 门诊记录 尸检报告 死亡医学证明书 出院记录
临床医生 乡/镇/村卫生院医生 患者家属或朋友 其他死因信息来源___________
主要死因:
艾滋病相关疾病死亡
肺孢子菌肺炎(PCP) 扩散性或肺外球孢子菌感染 隐球菌病(隐球菌脑膜炎、肺外隐球菌病)
组织胞浆菌病 念珠菌感染(食管或肺、气管、支气管) 巨细胞病毒感染(除肝、脾、淋巴结以外)
单纯疱疹病毒感染(口唇、生殖器或肛门直肠) 任何的内脏器官单纯疱疹病毒感染
结核分枝杆菌感染(肺内) 肺外结核病 播散性非结核分枝杆菌病(鸟分枝杆菌-堪萨斯分枝杆菌病)
反复发生的细菌性肺炎 反复发生的非伤寒沙门菌败血症 弓形虫脑病
慢性隐孢子虫病(肠道,伴腹泻持续>1个月) 慢性等孢子虫病 非典型播散性利什曼病
卡波西肉瘤 伯基特淋巴瘤 其他非霍奇金淋巴瘤(脑或B细胞)
霍奇金淋巴瘤 多发性恶性肿瘤(转移性肿瘤,淋巴瘤无法诊断)
侵润性子宫颈癌 其他艾滋病相关性肿瘤
HIV脑病(艾滋病相关性脑病或痴呆综合征ADC) 进行性多灶性脑白质病 消瘦综合征
急性艾滋病感染综合征 淋巴组织间质性肺炎(多见于儿童)
其他艾滋病相关特指疾病和综合症
艾滋病无关疾病死亡
心脑血管疾病 恶性肿瘤 呼吸系统疾病 内分泌营养代谢疾病
丙型或乙型肝炎 其他消化系统疾病 其他艾滋病无关疾病死亡
自杀 吸毒过量 药物毒副反应(主要是治疗药物)
其他非疾病外因死亡(损伤等)
无法判定
(死亡个案随访到此结束)
过去6个月有无以下艾滋病相关临床表现(可多选):
无不适临床表现
原因不明发热持续1个月及以上
原因不明腹泻持续1个月及以上
最近3个月内体重下降10%以上
成人鹅口疮
反复发作的单纯疱疹
半年内活动性肺结核或/和肺外结核
咳嗽、咳痰持续1个月及以上 其他艾滋病相关性疾病_______
病程阶段: 艾滋病病毒感染者 艾滋病病人(艾滋病确诊日期:________
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