宫颈机能不全诊断和处理.docVIP

宫颈机能不全的诊断及处理 宫颈机能不全(cervical incompetence)用来描述在没有宫缩的情况下，子宫颈由于解剖或功能缺陷而不能维持妊娠至足月。典型的临床表现为孕中期或孕晚期的早期宫颈的无痛性扩张，伴有 HYPERLINK /v7661743.htm?ch=ch.bk.innerlink \t _blank 妊娠囊膨入阴道，随后不成熟胎儿的娩出。宫颈机能不全是导致中晚期流产和早产的主要原因，不予纠正则反复发生。宫颈环扎术(cervical cerclage)是目前治疗宫颈机能不全的常用方法，在一定程度上改善了围产结局。 1. 宫颈机能不全所致流早产的发生率及病因 宫颈机能不全所致流早产，约占所有妊娠的0.05-1.8％，约有20％发生在妊娠13－27周。病因主要包括宫颈发育不良和创伤所致宫颈损伤。 宫颈内口无真正括约肌，多由上皮、腺体、结缔组织及平滑肌组成，其中结缔组织占85%，平滑肌占15%。结缔组织主要由胶原纤维组成，弹性强，对妊娠宫颈起到括约肌的功能。先天性宫颈发育不良，主要由于构成宫颈的胶原纤维减少，在妊娠中期子宫峡部伸长扩张形成子宫下段，羊膜囊及胎儿重力使宫颈逐渐缩短，宫颈在无腹痛情况下开大，继而发生晚期流产及早产。此外，孕妇本人胎儿期的雌激素暴露、苗勒氏管畸形也是宫颈机能不全的高危因素。 外科创伤见于分娩造成的宫颈裂伤、宫颈扩张过快、宫颈锥切术或LEEP术后。宫颈管损伤导致宫颈括约功能的完整性受损。锥切术后是否引起宫颈机能不全，与锥切术后颈管的长短有关。 2．宫颈机能不全的诊断 宫颈机能不全的诊断主要是妊娠中期反复自然流产早产史，和经阴B超测量宫颈内口宽度、宫颈长度。而子宫输卵管碘油造影，非孕黄体期宫颈扩张器探查宫颈内口宽度，这些方法都没有经过严格的科学验证。 2.1 病史：具有明确的宫颈损伤史或者妊娠中期反复自然流产史，流产多发生在相同的孕周，且无明显腹痛和宫缩、产程进展很快。发病前病人常仅感盆腔压迫感、粘液分泌增加。临床上可以看到有些患者有过多次中孕自然流产或早产史，但仔细询问病史，通常是先有胎膜早破，随后是数小时乃至数天后出现规律腹痛，有些患者需要应用催产素诱发宫缩。此类患者不能按宫颈机能不全对待。 2.2 查体：可发现宫颈陈旧性裂伤，宫颈阴道段短，宫口已扩张，有时羊膜囊已突出宫颈口外。这些体征不是诊断宫颈机能不全所必须的。 2.3 辅助检查： 非孕时在黄体期用7号宫颈扩张器试探宫颈内口无阻力；子宫输卵管碘油造影检查，宫颈内口水平的颈管宽度0.6cm。但这些方法经过严格的试验后证实无效，需结合病史和超声检查。 2.4 超声检查 经阴道超声目前是较为可靠的诊断方法。正常妊娠14-30周宫颈长度是35-40mm，第10百分位数是25mm。妊娠头30周宫颈长度是稳定的。在妊娠晚期宫颈进行性缩短，另有报告14-28 周CL是4 cm (4.16±1.02 cm)，28-40是(3.23±1.16 cm)，孕产次似乎不影响宫颈长度。几乎所有孕妇，早期妊娠或中期妊娠的早期宫颈长度是正常的。宫颈缩短或漏斗形成常见于18-22周。因此，无论是否有过典型病史，宫颈长度开始测量的时间应该是14-16周，而宫颈长度的临界值定于25mm。怀疑有宫颈机能不全的孕妇，可于14-16周开始，间隔2周连续监测宫颈的变化情况。经腹部超声因膀胱充盈可能使子宫颈拉长以及胎儿对宫颈显示的阻挡，其诊断准确性不如经阴超声。经会阴超声因探头远离宫颈，其准确性也差。 检查时病人排空膀胱，获取宫颈矢状影像，并显示宫颈粘膜的长轴回声。用足够的压力压迫宫颈，但不能过度以免宫颈延长。沿宫颈管测量宫颈内外口的长度，测定三次宫颈管闭合部分的长度，以mm记录最短的数据。宫底加压15秒记录宫颈长度和漏斗的变化。“T、Y、V、U”四种字型来描述B 超下所见的宫颈管变化。如果宫颈管是关闭的，只需测量CL(cervical length)这一个参数。宫颈管有弯曲时，可用轨迹的方法或两条直线相加的方法。缩短的宫颈大都是直的。弯曲的宫颈通常意味着CL25mm。 高危病例中有25-33%的内口是开的，即宫颈管上端明显分离，产生一个楔形的间隙，形成漏斗。测量宫颈打开部分的长度(漏斗长度)和内口的直径(漏斗宽度)。计算Funneling%=漏斗长度/(漏斗长度+宫颈闭合部分长度)。中孕期B超内口宽度15mm，Funneling%25%与早产的发生明显相关。 应该注意的是，有5%的患者宫颈长度在检查的5-10分钟内可发生变化，宫颈管上方的漏斗可以出现或者消失。在加压宫底后，5%的病例可出现宫颈缩短。应记录最短的宫颈长度。有宫颈机能不全的高危因素，但宫颈长度未达到诊断标准时，可采用宫颈应力试验(cervical stress test)，经宫底加压或孕妇站立一段时间后观察宫颈