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郑州市城市社区卫生服务中心 申 报 材 料 　　　申报单位：　　　　　　　　　　　　　　　　 申报日期：　　　　　　　　　　　　　　　　 郑州市社区卫生服务中心设置申请书 设置单位： 地址： 法定代表人： 负责人： 联系电话： 申 　　　 请 核 定 内 容 名称： 是否纳入医保 地址： 负责人： 建筑面积： 联系电话： 服务人口： 人，半径: 米 科室设置：　　 医生　　人，其中具有副高以上职称执业医师　　人；具有中级以上职称的中医执业医师　　人；公共卫生执业医师　　人 护士　　人，其中具有中级以上职称注册护士　　人 1、社区卫生服务机构设置申请书； 2、可行性报告：所在社区的区域图、人口分布、人口构成、疾病构成、常见病患病率、社会高危人群及危险因素、社区居民健康档案等概况； 3、拟建社区卫生服务中心所在办事处基本情况表； 4、拟建社区卫生服务中心仪器、设备基本情况表； 5、新机构选址的方位图，科室规划布局平面图； 6、筹建社区卫生服务机构场地的房屋产权证明或房屋租赁意向书（合同）等； 7、工作人员基本情况汇总表； 8、服务机构负责人的资格证明材料：填写负责人基本情况表，并附身份证、毕业证、职称证、医师资格证书、医师执业证书、申请单位的任命文件（原件）； 9、所在区卫生局初审意见。 设置单位 （章） 年 月