台湾职业安全卫生管理系统验证事业单位基本资料及问卷.DOCVIP

附件六  臺灣職業安全衛生管理系統驗證事業單位基本資料及問卷  □首次申請驗證 □每三年重新驗證 一、事業單位名稱：（註：下述名稱及地址之中英文資料將作為驗證證書之引用依據） 中文： 英文： 事業單位地址： 中文： 英文： 事業單位負責人姓名： 中文： 英 文： 連絡電話： 傳真 FAX： 最高主管：姓 名 職 稱 電子信箱 E-MAIL： 聯絡電話 安全衛生主管：姓名 職 稱 服務部門： 聯絡電話 申請聯絡人：姓名 職 稱 服務部門： 聯絡電話 傳真 電子信箱 E-MAIL： 工廠登記證/營利事業登記證： 勞工保險證字號： 行業別： （註：無證件者請提供免辦登記之證明文件；服務業無工廠登記證時本項免填） 營利事業統一編號： 其他已登記或法定證照名稱： 證號： 二、登記資本額：新台幣 萬元 三、勞工人數：（依勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法第三條之二所規定之方式計算之） 事業單位： 男 女： 合計： 承攬人： 業務分類 安全衛生 設計 生產 服務 品保/管 行政 其他 人 數 四、主要管理階層人員：(包括總經理、廠長、安衛主管或其他主要幹部) 姓 名 職 稱 姓 名 職 稱 五、勞工安全衛生管理人員： 姓 名 職 稱 業務項目 領用證照 備 註 類 別 適用項目 有效日期 六、廠房／場地面積： 廠房面積 平方公尺 場地面積 平方公尺 七、職業安全衛生管理系統中是否有主要申請驗證地址以外之部門或區域？ □無 □有，請詳列下列資料： 部 門 名 稱 地 址 活 動 項 目 中 文 英 文 中 文 英 文 八、是否曾接受其他國外客戶或其他機構辦理職業安全衛生管理系統稽核？ □無 □有，請詳列下列資料： 客戶或機構名稱 稽核標準(OHSAS 18001、OHSMS) 備註 九、貴單位職業安全衛生管理系統之建立及維持，是否曾接受輔導？ □否 □是，輔導機構或顧問名稱： 十、是否曾實施職業安全衛生管理系統之先期審查 □否 □是（請檢附最近一次之先期審查報告） 十一、 最近十二個月內是否曾發生職業安全衛生糾紛（如職業災害） □否 □是，相關處理經過如下：（或詳附件） 請填入最近三年度之事故統計資料(職業災害之資料不含交通上下班交通事故，且應 與職業災害統計網路填報系統所填報之資料相符)： 項 目 事業單位 承攬人 年 年 年 年 年 年 失能傷害頻率 失能傷害嚴重率 總合傷害指數 重 大 職 業 災 害 件 數 1.死亡災害 2.罹災人數在 3 人以 上之災害 3.氨、氯、氟化氫、 光氣、硫化氫、二 氧化硫等化學物質 洩漏發生 1 人以上 罹災住院之災害 失能傷害件數（不含重大 職業災害） 損失工時日數 非職 業災 害之 件數 火災、爆炸事件 化學品洩漏事件 其他事件 十二、 是否曾遭政府主管機關勒令停工或處罰 □否 □是，相關處理經過如下：(或詳附件) 十三、 工作場所中與職業安全衛生有關之主要生產/服務活動其種類或名稱： 十四、 工作場所中屬於職業安全衛生風險較高之生產/服務活動種類或名稱： 十五、 安全衛生相關法規所列管之危險物、有害物（若無可免填） 危險物(如爆炸性物質、著火性物質、氧化性物質、引火性液體、可燃性氣體) 有害物(如致癌物、毒性物質、劇毒物質、生殖系統致毒物、刺激物、腐蝕性物質、 致敏感物、肝臟致毒物、神經系統致毒物、腎臟致毒物、造血系統致毒物及其它造 成肺部、皮膚、眼、黏膜危害之物質) 十六、 安全衛生相關法規所列管之特殊機械設備（若無可免填） (如應有防護標準之機械、器具，及危險性機械或設備) 十七、安全衛生相關法規所列管之特殊危害作業/工作場所（若無可免填） （如高溫作業、噪音作業、游離輻射線作業、異常氣壓作業、鉛作業、四烷基鉛作業、 粉塵作業、有機溶劑作業、其他特定化學物質作業） 十八、依風險評估結果所辨識出之前五大項危害類型及其比率： 項次 危害類型 比 率 % 1 2 3 4 5 十九、請填入最近三年推動職安衛管理系統之主要成果：(初次申請驗證者得免填) 項 目 年 年 年 完成/檢討風險評估之作 業(百分比 %＝已完成件 數÷應完成件數× 100% ) 件 數 百分比 % 潛在危害之風險降低率 %