要介护要支援认定申请书.docVIP

介護保険　要介護?要支援認定申請書 横 手 市 長　あて 　つぎのとおり申請します。　　　　　　　　　　　 申請年月日　　平成　　　年　　　月　　　日 被　保　険　者　（　本　人　） 申請区分 新　規　　?　　更　新　　?　　変　更 被保険者番号 個人番号 フリガナ 生年月日 Ｍ?Ｔ?Ｓ　　　年　　月　　日 氏　　名 性　　別 男　?　女 住 民 票 住　　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　（　　　） 現在の居住地 （上記と違う場合のみ） ※実際にいるところ 〒 　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　（　　　） 変更申請の理由 （変更申請の場合のみ） 現在の入院先 又は介護保険 施設の入所先 （短期入所の場合は裏面の現在のサービス利用状況にご記入ください） 入院?入所 施　設　名　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　（　　　） 所　在　地　　〒 期間（予定）　　平成　　年　　月　　日 ～ 平成　　年　　月　　日 情報提供の同意 主治医等に対する情報提供（裏面参照）について 同意します ? 同意しません 主治医 医療機関名等 名　称 　　　　　　　　　　　　　 所在地(※横手市内の場合は所在地記載不要) 主治医氏名 最終受診 平成　　　年　　　月 次回受診予定 平成　　　年　　　月 提出代行者 フリガナ 氏　　名 （又は事業者名） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（※本人?家族は印不要） 該当に○　　家族等（本人との関係　　　　　　　　　　　　　）?地域包括支援センター 指定居宅介護支援事業所?介護保険施設 住　　所 （上記住民票住所と違う場合のみ） 〒 　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　（　　　） 2号被保険者（40歳から64歳までの医療保険加入者）のみ記入（申請時には健康保険証を持参ください） 医療保険者名 医療保険被保険者証 横手市 記入欄 □被保険者証回収 □資格者証発行 滞納　　　□あり □なし 給付制限　□あり □なし 《入力者印》 《窓口受付印》 備考 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※裏面もあります。 同 意 す る 事 項 　　　　　　介護サービス計画の作成等介護保険事業の適切な運営のために必要が あるときは、要介護認定にかかる調査内容、介護認定審査会による判定 結果?意見及び主治医意見書を、横手市から地域包括支援センター、 居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者若しくは介護保険施設の関係 人、主治医意見書を記載した医師又は認定調査に従事した調査員に提示 すること 【記 入 欄】 申請月日 申請区分 被保険者氏名 被保険者番号 月　　日 新規?更新?変更 備　　　　　　　考 現在の状況及び参考事項　※現在の心身の状況を具体的に記入してください。 【現在の要介護度】 要支援（　　　）　?　要介護（　　　） 　　有効期間　　平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日 現在のサービス利用状況、又は今後のサービス利用希望等 ※短期入所（ショートステイ）をご利用の場合は 利用施設?利用期間 も記入してください。 調査等についての連絡先及び連絡希望時間帯等　 　※調査員からの連絡は、平日の9：00～17：00の間にいたします。ご了承ください。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 被保険者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 との関係　 　　　　　　　　　 住　　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号　　　　　　　　　　 希望時間帯等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □結果通知等の送付先を上記へ変更を希望します（今回のみ）。 ※継続的に送付先を変更する場合は「送付先変更届」が必要です。 1