要介护（支援）认定（更新）申请书.docVIP

調査日時 　 　 年 　月 　日 　　時 　　分 入手 確認 調 査 者 立会 有?無 意見 調査場所 自宅?その他(　　　　　　　　　) 調査 介護保険　要介護?要支援認定申請書（新規?更新?変更） 長 門 市 長　様 次のとおり被保険者証を添付のうえ申請します。 申請年月日 平成　　　年　　　月　　　日 申請区分 □新規　　□更新　　□変更 申請者 氏名 本人との関係 本人　□家族（関係　　　　　） 代理人（関係　　　　　　　） 住所 　〒 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号 訪問調査の同席希望 【希望する?希望しない】 ＊該当に○ ◆同席を希望する場合の連絡先 氏名 関係 電話番号　＊日中確実に連絡のとれる電話番号（携帯番号等） 認定結果の送付先 １被保険者　２申請者　３施設等　４その他（　　　　　　　　　　　　　）＊該当に○ 提出代行者 住所及び名称 ＊申請者が 代行申請事業者の場合 地域包括支援センター?居宅介護支援事業者?介護老人福祉施設?介護老人保健施設?介護療養型医療施設 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【担当者名　　　　　　　　　　　　】　 ＊該当に○ 〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所印＞ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号 被保険者（認定を受ける人） 個 人 番 号 フリガナ 生年月日 明?大?昭　　　年　　月　　日 （　　　）歳 氏　　　名 性　別 　　　男　　　?　　　女 住　　　所 〒 　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号 現在の要介護認定の結果等 ＊更新?変更申請のみ 要介護状態区分 １ ２ ３ ４ ５　　　　　要支援状態区分 １ ２ 有効期間　　　平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日 変更申請の理由 ＊変更申請のみ 過去６月間の医療機関?介護保険施設の入院?入所の有無　　 【　有?無　】 名称?所在地 期間　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日 名称?所在地 期間　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日 名称?所在地 期間　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日 主　治　医 主治医の氏名 医療機関名 所　在　地 〒 　　　　　　　　　　 　　　　　　　電話番号 ◆第2号被保険者　　　＊４０歳から６４歳の医療保険加入者のみ 医療保険者名 医療保険被保険者証記号番号 特定疾病名 　　　　　　　　　　　　 介護保険被保険者証交付についてご注意ください 介護保険料または国民健康保険料に滞納があるときには介護サービスの支給方法が次のように変わることがあります。 １号被保険者の場合 　　(１)介護保険料に１年以上前の滞納があるとき 　　　　①?給付制限?の欄に?支払方法変更?と記載されます。 　　　　②いったん費用の全額を負担することになります。 　　　　③②の領収?明細を持参のうえ償還払いの申請をします。 　　　　④③の審査のうえ基準額の９割の給付を受けます。 　　(２)介護保険料に１年半以上前の滞納があるとき 　　　　①?給付制限?の欄に?支払の一時差止?と記載されます。 　　　　②いったん全額を負担いただきます。 　　　　③②の領収?明細を持参のうえ償還払いの申請をします。 　　　　④③を審査のうえ基準額の９割(差し止め額を除く)が給付されます。 　　(３)(２)の措置を受けているものの滞納が解消されないとき 書面で通知のうえ、差し止めされている保険給付額から滞納保険料額を 　　差し引くことになります。 　　(４)介護保険料に２年以上前の滞納があるとき 　　　　①?給付制限?の欄に?給付額減額等?と記載されます。 　　　　②保険給付率が７割に引き下げになります。((２)(３)の措置は継続) 　　　　③高額サービス費の支給はありません。 　　　　　※(４)の①～③の期間は保険料納付済期間によって異ります。 　　　　　※(１)～(４)の措置は、滞納の解消等により通常の取扱いに戻ります。 ２号被保険者の場合 　　(１)国民健康保険料に１年以上前の滞納があるとき 　　　　①?給付制限?の欄に?保険給付差止?と記載されます。 　　　　②いったん全額を負担いただきます。 　　　　③②の領収?明細を持参のうえ償還払いの申請をします。 　　　　④③を審査のうえ基準額の９割(差し止め額を除く)が給付されます。