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調　　　査　　　表 　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 １　あなたの職業（○印をつける） 　　　１ 会社員　２ 自営　３ パート?アルバイト　４ 無職　５ その他 勤務先 （勤続年数　　年　月) 電話 収　入 月収（手取）約　　　万円，その他の収入（年金等）月　　　万円 ２　同居している家族 氏　 　　名 続　柄 年　齢 職　　 業 月 収 借入状況 歳 万円 社　　万円 歳 万円 社　　万円 歳 万円 社　　万円 歳 万円 社　　万円 ３　１か月の生活費（借金返済分を除く）???合　計　約　　　　　　円 家　賃 円 食　費 円 光熱水道費 円 教育費 円 その他（電話?保険?新聞等） 円 ※今後の月々の支払可能額 　 　収入合計－支出合計＝ 支払可能額 　　　　 円 ４　どこからお金を借りていますか（件数及び金額） 　　　１ サラ金?信販会社関係　計　　件　　　万円　２ 親戚　　　 万円 　　　３ 銀行?金融公庫関係　 計　　件　　　万円　４ 知人?友人　　万円 　　　５ 勤務先　　　　　　　　　　　　　　　万円　６ その他　　　　万円 ５　現在の支払状況（月額） １ケ月に支払わなければならない合計金額 計　　件，月々　　 　円 ６　今後の支払予定（月額） 調停の申立をしない分 計　　件，月々　　　 　円 鹿児島簡易裁判所に調停の申立をする分 計　　件，月々　　　 　円 鹿児島簡易裁判所以外に調停の申立をする分 計　　件，月々　　 円 　債務関係 　　　　自己の債務は，調停の申立の有無にかかわらず，すべて記入してください。 　　　　　　　　　 ※　自分名義のもの（サラ金?信販会社関係） 債権者名 支店名 契約日 金　額 残　高 現在の 支払額 月々の 希望金額 保証人 の有無 調停の申立 をするもの ※　自分が保証人のもの 債権者名 支店名 契約日 金　額 残　高 現在の 支払額 月々の 希望金額 主債務 者 調停の申立 をするもの ※　自分名義のもの（銀行?金融公庫関係） 債権者名 支店名 　金　額 　残　高 保証人 現在の支払額 借入の理由 ※　親戚?知人?勤務先 　貸主（　　　　　　）金額　　　　万円 　貸主（　　　　　　）金額　　　　万円 　貸主（　　　　　　）金額　　　　万円  調　　　査　　　表 　　　　　　氏　名　　　　　　山　田　太　郎　　　　　 １　あなたの職業（○印をつける） 　　　① 会社員　２ 自営　３ パート?アルバイト　４ 無職　５ その他 勤務先 株式会社田中建設　（勤続年数12年６月) 電話 １１１－２２２２ 収　入 月収（手取）約　１７万円，その他の収入（年金等）月　　２万円 ２　同居している家族 氏　 　　名 続　柄 年　齢 職　　 業 月 収 借入状況 山　田 　花　子 　妻 ３０歳 　パート ６万円 １社３７万円 　　　　 桜　子 長　女 ７歳 　小学生 万円 社　　万円 　　　　一　郎 長　男 ３歳 　保育園 万円 社　　万円 歳 万円 社　　万円 ３　１か月の生活費（借金返済分を除く）???合　計　約　　　　　　円 家　賃 ５００００円 食　費 　４５０００円 光熱水道費 １５０００円 教育費 ３００００円 その他（電話?保険?新