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№1 受付番号 松下幸之助記念財団 　　　「松下幸之助国際スカラシップ」奨学金申請書 記入日 年 月 日 フリガナ 生年月日 （西暦）　 年 月 日 □ 男 顔写真 貼付 4cm×3cm カラー （３ヶ月以内に 　　撮影したもの） 氏名 （年 齢 歳） □ 女　　　 　 カラー ３ヶ月以内に 撮影したもの 〒 現住所 ＴＥＬ： ＦＡＸ： Ｅ－ｍａｉｌアドレス： 日本国内連絡先 ＴＥＬ： （留学中） 〒 　　 氏名 　　 （（　申請者との関係： 在籍大学?大学院?研究所名（学部、専攻、研究科名、入学年度も明記） 指導教官名?肩書 （ 年度入学） 所在地 TEL □大学院生 （□修士　 □博士　 □その他〔　　 　　　　〕） □研究員〔　　　　　　　〕 □教員〔　　　　　　　〕 専攻分野／研究領域 指導教員名?肩書 学歴?職歴等（院生は出身大学?学部名?専攻／職歴等を記入） 年 月 大学 学部 専攻卒業 ? ? ? 渡航先（国名） 研究期間 □ 1年 □ 2年 （西暦 年 月 ～ 年 月） 研究機関名 （大学?研究所等） 指導教員名?肩書 所在地 TEL: FAX: 研究テーマ： 入学（受入）許可証： □ 有 □ 無 （提出予定： 年 月 ） □ 有 □ 無（提出予定 年　　月） 英語能力自己評価（A?B?C） 読む（　　　　）　書く（　　　　）　話す（　　　　） 渡航先国言語の能力?資格 資格 TOEIC (　　　点） TOEFL（PBT　点）（CBT　点）（iBT　点） 英 検　(　 級)  №2 受付番号 研究計画書 氏名 研究機関名 渡航先（国名） 研究期間　西暦 年 月 ～ 年 月 研究テーマ 研究テーマの説明１ （テーマの学術的?社会的意義についても記載してください） 研究テーマの説明２ （財団の目指す国際相互理解、あるいは自然と人間との共生との関連について） 　　　　　　　  №3 受付番号 研究計画及び方法 期待される成果 過去の実績（卒論?修論、論文?出版物、学振受給歴、留学経験など） 研究終了後の進路希望  №4 受付番号 経費計画書 氏名 渡航先（国名）：　　　　　　　　機関名：　　　 研究期間： 1年／ 1年3ヶ月 ／ 1年6ヶ月 ／ 1年9ヶ月 ／ 2年 （ 2018年　 　月　～　 　　　年　　　 月） （※２年の留学希望の方は２年間で必要と思われる計画を記載下さい） 明　　　　　　　　細 千円未満は四捨五入 全 期 間 内訳?算出根拠など 滞在費 往復航空運賃 家賃 食費 その他生活費 計 学費 入学金 授業料 その他 計 研究費 協力者謝金 旅費交通費 書籍代 その他 計 その他 計 合　　　　　計 渡航先国での生活基盤（居住先、知人等）  №5 受付番号 自 薦 書 氏名 所属機関名  №6 受付番号 年 月 日 公益財団法人 松下幸之助記念財団　理事長殿 推薦者氏名 印 所属機関?肩書 住所 推　　薦　　書 貴財団に「松下幸之助国際スカラシップ」奨学金を申請しております下記の者の研究につき次の通り推薦いたします。 奨学金申請者氏名 研究テーマ（研究目的） 推薦理由 以　　上 英文推薦書の場