浸润麻醉神经阻滞-药理学教研室.PPT

局麻药分子在体液中存在两种形式：未解离的碱基和解离的阳离子， RNH+ RN + H+ （阳离子） （碱基） 发挥作用的两种形式：两者都是必需的 碱基——脂溶性 ——穿透膜能力强（进入细胞内接近钠通道内口） 阳离子——与膜受体结合——阻Na+内流 （带负电） 局麻药引起的惊厥是抑制的减弱而不是兴奋的加强。苯二氮卓类能加强边缘系统GABA能神经元的抑制作用，可对抗局麻药中毒性惊厥。 *肾上腺素延长局麻药的时效与所用局麻药的种类、浓度及注射部位有关。 局部浸润和外周神经阻滞麻醉时，AD显著延长局麻药作用时间。但在硬膜外麻醉因不同药物而异。 血管收缩药对长效局麻药影响甚微 （如：布比卡因、依替卡因） 局麻药混合使用： 相互补偿 。 一般以起效快的短效局麻药与起效慢的长效局麻药合用。 如“利布” 、“利地” 分布：快速分布相t1/2γ 慢速分布相t1/2α 转化和排泄：t1/2β——消除速度快慢 酯类——由假性胆碱酯酶水解； 酰胺类——肝微粒体酶、酰胺酶 不良反应 5、局部组织损伤——神经毒性（少见） 临床常用的局麻药对正常神经组织没有刺激和毒性。 但实用浓度比理论上最低麻醉浓度大7倍， 若在神经或神经束内直接注射，浓度过高或与神经接触时间过长，可引起功能和结构的改变 诱因：原有神经系统疾病，神经细胞对麻醉药敏感，脊髓外伤、炎症等。 （原因：注射损伤、压迫、AD引起的缺血、感染、防腐剂、pH等；同时局麻药浓度也不容忽视。） 氯普鲁卡因 全身毒性最低，很快被血浆胆碱酯酶水解。 用于局部浸润、神经阻滞和硬膜外麻醉 苯佐卡因（benzocaine） 作用弱而久。主要用于皮肤和粘膜表面麻醉，是在缓解晒伤、瘙痒和轻度烧伤止痛时应用最广泛的药物之一。 制剂为软膏或撒布剂，用于创伤或溃疡面。栓剂用于痔疮止痛。 难溶于水而难于吸收，全身毒性发生率很低。 可 卡 因（cocaine） 第一个成功用于临床的局麻药，表麻作用好，但毒性大，长期反复应用可依赖；表麻滴眼可引起角膜浑浊或溃疡，现已不用于临床麻醉。 辛可卡因 长效 依替卡因 长效，对感觉和运动神经阻滞都好，主要用于需要肌松药的手术麻醉 甲哌卡因 血药浓度高，通过胎盘向胎儿转移，不适于产科手术 丙胺卡因 其降解产物可使低铁血红蛋白氧化成高铁血红蛋白，表现青紫、血氧饱和度↓，血红蛋白尿 1.毒性反应 概念： 局麻药迅速吸收入血使血中局麻药浓度过高，引起CNS毒性和心血管功能不全。占所有不良反应的98%! 原因:血药浓度（含相对）太高 机制：中枢抑制性神经元对局麻药更敏感，出现“脱抑制现象”。 1.单位时间内用药量、容积过大 2. 误入血管 3. 注射部位血管丰富或有炎症反应 4. 病人体弱，病情严重 5. 其他：未用肾上腺素、pH影响、肝药酶诱导药影响等 原因 关键在于 尽量减少局麻药吸收入血 增强机体耐受性 使用安全剂量(浓度、容积) 加入血管收缩药 注药时回抽 ，避免血管内意外给药 警惕中毒先兆：突然入睡、多语、惊恐、抽搐 麻醉前纠正病人病理状态：高热、心衰贫血、酸中毒。 术中避免缺氧和CO2蓄积 预防 停药、给氧、维持呼吸； 烦躁、惊厥——iv. 地西泮；吸氧；人工呼吸；肌松药+气管插管+人工通气 监测循环、体温（惊厥可致中枢性高热）——防止脑缺氧； 低血压——iv.麻黄碱10-30mg或DA20-40mg或间羟胺0.5-5mg； 抗心律失常 严重者进行心、肺、脑复苏。 治疗 2.高敏反应：病人接受小剂量（<1/3、2/3）局麻药，可突然出现晕厥、呼吸抑制甚至循环衰竭等毒性反应先兆。是一种个体差异。同一病人不同病理状态也有差异。 诱因：脱水、酸碱平衡失调、感染、室温过高等。 3.特异质反应：极小量局麻药引起严重毒性反应。极少见，可能与遗传因素有关。 表现为：惊厥、喘息、惊恐感、循环虚脱 有此反应不应再用（包括同类局麻药） 不良反应 不良反应 4、变态反应（过敏反应） ：酯类多见。 表现：轻者皮肤斑疹、水肿； 重者支气管痉挛、肺水肿、循环衰竭 治疗：①停药；②心肺复苏；③维持循环。 皮试假阳性达40%，要询问过敏史。酯类过敏可改用酰胺类。 常 用 局 麻 药 酯类局麻药：普鲁卡因、丁