别纸様式第1-okayama.doc

岡山大学様式付－２号（2016年8月版） 整理番号： 付随研究確認票 申請日：　　年　　月　　日 岡山大学病院 治験依頼者： 　　　名称：　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 １．付随研究課題名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ２．治験課題名 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ３．添付書類　　 □被験者への説明書　　□同意書　　□同意撤回書 □多施設共同研究の場合： 　　　　□全国等共通プロトコール　□主管校(本学以外)の倫理委員会承認通知書(写) □アンケート(名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　　□その他(名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ４．付随研究実施計画 （１）研究の背景 （２）研究の目的 （３）研究の内容，方法 （４）予想される医学上の貢献 （５）研究の対象者（被験者）　　　 １）対象者種別及び人数 □健常者（　　　人[そのうち本学の対象健常者　　　人]） 　　具体的に対象とする者： □患　者（　　　人[そのうち本学の対象患者　　　　人]）　 　　対象とする患者の具体的な疾患等： □岡山大学病院を受診する外来患者 　　　　　　□岡山大学病院の入院患者 □上記以外の施設(施設名：　　　　　　　　　　　　　　)を受診する外来患者 □上記以外の施設(施設名：　　　　　　　　　　　　　　)の入院患者 ２）症例数の設定根拠 　　　　 ３）対象者年齢　　　 □高齢者　□成人　□20歳未満16歳以上　□16歳未満 ４）対象者の募集方法 □対象となる者に直接依頼 □インターネットによる募集 □ポスター掲示等による募集(掲示場所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ） （６）研究実施場所 （７）研究実施期間 始期　　：□平成　　年　　月開催の治験審査委員会承認後　　□平成　　年　　月　　日 終期　　：　平成　　年　　月　　日 ５．付随研究に使用する資料 （１）資料の収集 １）診療情報等　 □過去の診療情報等を使用する。 □病歴書：□医師用　□看護師用　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　 □血液検査：□末梢血　□生化学　□その他（　　　　　　　　　　　　 　　　　 ） □画像診断：□X線　□CT　□MRI　□その他（ 　　 ）　　 □生理学検査：□心電図　□脳波　□肺機能　□その他（　　　　　　　　　　　　　） □手術の記録：□術者用　□麻酔医用　□看護師用　□その他（　　　　　　　　　　） □病理学検査：□細胞　□組織　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □感染症検査：□細菌　□ウイルス　□（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □質問紙調査：測定尺度名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □染色体検査：□生殖細胞 □腫瘍細胞　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　） □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □過去の診療情報等は使用しない。 □新たな診療情報等を取得する。 □病歴書：□医師用　□看護師用　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □血液検査：□末梢血　□生化学　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □画像診断：□X線　□CT 　□MRI　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　） □生理学検査：□心電図　□脳波　□肺機能　□その他（　　　　　　　　　　　　　） □手術記録：□術者用　□麻酔医用　□看護師用　□その他（　　　　　　　　　　　） □病理学検査：□細胞　□組織　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □感染症検査：□細菌　□ウイルス　 □質問紙調査：測定尺度名（　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　） □染色体検査：□生殖細胞　□腫瘍細胞　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　） □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 　 ） □新たな診療情報等は取得しない。 ２）試料（ヒト組織等） □過去の試料を使用する。 使用する試料の種類：□血液　□骨髄　□組織　□その他（