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妇女尿失禁之处置 - 台湾老年学暨老年医学会.doc 3页

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妇女尿失禁之处置 - 台湾老年学暨老年医学会
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婦女尿失禁之處置 賴秀昀編譯 尿失禁是女性常見的健康問題,只有13%到51%的患者曾經告訴醫療人員這個難以啟齒的問題。尿失禁與自覺健康狀態差、生活品質受損、社交孤立、以及憂鬱症狀有關,然而大部分的醫師並不會主動與病人討論這個問題。假使病人提出這些問題時,醫師沒有反應,病人可能會覺得尷尬而不好意思再問,或是認為大概沒有什麼治療的方法。 排尿是由副交感神經控制,排尿時逼尿肌 (detrusor) 收縮,括約肌放鬆,使得膀胱內的壓力高過尿道壓。相反的,尿液的儲存則由交感神經控制,當膀胱儲存尿液時,尿道壓大於膀胱內壓。至於大腦亦扮演重要角色,排尿與否一般由意志控制,但一些解剖或是神經學上的變化會改變這些生理機制,造成不自主的漏尿。 處理尿失禁的第一步是確認這個問題對病人的影響為何,並且瞭解病人對治療的要求;第二步則是確認是哪一種的尿失禁,以及其伴隨的症狀。應力性尿失禁 (stress incontinence) 是指在用力時造成的不自主的漏尿,通常與尿道可動性 (urethral mobility)增加與內括約肌功能不良有關。急迫性尿失禁 (urge incontinence) 則是指有尿意時立即產生不自主的漏尿,通常表示逼尿肌的過度活動。另外一種常見的尿失禁則是混合性尿失禁 (mixed incontinence),意即合併應力性及急迫性兩種尿失禁。 確認尿失禁的種類後,必須篩檢出危險因子。文獻上曾被報告與尿失禁獨立相關之因子很多,如婦科問題:包括膀胱膨突benzodiazepine類藥物、鎮靜劑、抗生素等;此外,亦包括抽煙、高量咖啡因、身體質量指數過高、活動功能障礙、年齡、白種人、高教育水準、和兒童期遺尿等。雖然目前並無足夠對照組試驗證據顯示治療相關危險因子可改善尿失禁,但一些失禁專家或委員會之共識或執業指引仍建議針對可矯治之危險因子作處理。 最初的評估也應涵蓋全面性的身體檢查,包括神經學檢查、智能檢查、腹部、直腸及骨盆檢查。另外,可利用「咳嗽加壓試驗」(cough stress test)直接觀察咳嗽時是否有立即的漏尿。評估也應包括排尿後餘尿的測量,可利用超音波或單次導尿的方式。實驗室檢查包括尿液分析及其他需要的檢查。 治療以最不具侵入性、副作用最少的為優先。骨盆底的肌肉訓練,如凱格爾(Kegel)運動,藉由收縮骨盆底肌肉的訓練,可以防止失禁。要確定病人是否確實收縮骨盆底的肌肉,而非腹部或直腸的肌肉。醫師可在骨盆檢查時評估病人收縮骨盆底肌肉的能力,並幫助病人分辨出骨盆底的肌肉為何。 附表中詳列了一些尿失禁的處理方法。膀胱訓練(bladder training)的目標是拉長每次排尿時的間隔。病人需依照時間表來解尿,而非根據尿意。一開始的間隔為2到3小時,然後慢慢增加,直到達到預定的目標。如果在兩次預定排尿的時間之間有尿意產生時,可做骨盆底肌肉的收縮運動。提醒適時解尿(prompted voiding)可教導依賴及認知功能缺損的病人何時以及如何開始自己排尿。至於電刺激則是經由針極或是電極片發出短暫的脈波,來抑制逼尿肌的過度活動或是改善骨盆底的肌肉。 應力性及急迫性尿失禁的病人,都可以從骨盆底肌肉訓練得到好處,合併膀胱訓練效果更好。對急迫性尿失禁的病人,提醒適時解尿及電刺激是個不錯的選擇,抗乙醯膽鹼藥物也有幫助,tolterodine和緩慢釋放型的oxybutynin的副作用較少,常見的副作用為口乾,其他尚可能出現心跳加快、意識混亂、頭暈、視力模糊、乾眼、小便滯留、頭痛、噁心、消化不良、便秘等。抗乙醯膽鹼藥物的禁忌症包括:隅角閉鎖性青光眼、小便滯留,以及胃內容物滯留。Duloxetine是新型的血清促進素(serotonin)和正腎上腺素(norepinephrine)回收抑制劑,對於應力性尿失禁的病人可能有效。然而這個藥還是有副作用,像是噁心、頭暈、口乾、便秘等,並且此藥對於一般大眾的效果仍不是十分清楚。 什麼樣的病人需要轉介外科或是需要進一步評估?應力性尿失禁的病人如果採非手術治療方法無效,就需考慮外科治療。目前證據顯示,尿道下吊帶法(suburethral sling procedure)和開腹式恥骨後陰道懸吊術(open retropubic colposuspension)是目前所有手術方法中最有效的。尿道下吊帶法是合併腹部及陰道兩處進行,吊帶從尿道下方穿過,連接至腹直肌或是髂恥骨 6 台灣地區老年人代謝症候群之盛行率調查 Tai J Geront. S. Med 2005. Vol. 1 No. 1 台灣老年醫學雜誌 民國94年第1卷第2期 賴秀昀 111 〔老年醫學新知〕 張家銘、盧豐華、柯文謙 109 110 婦女尿失禁之處置 Taiwan Geriatr Gerontol 2005. Vol. 1 N

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