软组织外科学-20章.doc

第二十章 椎管外软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的征象与检查 *征象 1、疼痛多集中在腰部或腰骶部，也就是腰部深层肌（包括腰背筋膜在内）在腰1——骶4的棘突或中嵴、椎板或背面、后关节以及在髂嵴与骶髂关节内侧缘的所在部位或附着处。 2、原发性腰痛所导致的传导性软组织损害性头颈背肩痛和椎——基底动脉供血混乱征象加重而猝倒，主要是受累的背伸肌肉群受牵拉性刺激所致。 3、髋关节内弹响，系臀部软组织和大腿根部软组织所致。 4、髋关节外弹响（弹响髋），系髂胫束所致。 原发性椎管外软组织损害性腰骶臀腿痛的检查 1、立位： 多数腰痛或腰腿痛病人多在腰骶部，以深层的多裂肌、旋转肌和腰背筋膜前叶为主的严重损害或合并腰椎管内软组织损害为多见。 直腿弯腰试验和直腿伸腰试验： 浅层的腰部深层肌痉挛时，则会引出腰骶部剧痛，脊柱前屈受限， 形成腰部僵硬变平；脊柱后伸时并无征象出现。 深层的腰部深层肌痉挛时，会引出腰骶部剧痛，会阻碍脊柱的后伸动作，但前屈时腰骶痛可显著改善。 2、坐位： 3、仰卧位： 3—1、直腿抬高试验：检查者一手插入腰臀下，查明压痛点的来源，是腰骶部深层肌、髂嵴部骶棘肌的髂后上棘内上缘、臀上皮神经、坐骨神经梨状肌下出口。一般髋外侧的阔筋张肌、臀中肌和臀小肌损害较轻者所产生的传导痛，多沿大腿外侧至膝盖部为止。只有损害性病变严重者，可能引出传导性麻感直至腓总神经部分或完全麻痹等现象；单独的股内收肌群耻、坐骨支和坐骨结节附着处发生急性无菌性炎症病变时，影响直腿抬高，压痛点在大腿根部和坐骨支（闭孔外肌）和坐骨结节（大收肌）的外侧骨面软组织附着处出现；单独的耻骨上支（耻骨肌）和耻骨结节（长收肌）附着处损害急性发作时，大腿不能伸直，但直腿抬高试验不受影响。 3—2、腓总神经按压试验：这种阳性体征，多属椎管外腰部或臀部软组织损害的特意性体征之一。 3—3、屈髋屈膝分腿试验：其引出的疼痛均属肌性因素，并非骨性病变所引起。 临床实践验证：*单独引出大腿根部局痛者，说明该处股内收肌群耻骨附着处损害较同侧臀髋两部更为严重；*单独引出髋外侧痛者，该处 阔筋膜张肌、臀中肌和臀小肌髂翼外面附着处损害较大腿根部更为严重；*单独引出臀内侧痛者，该处臀大肌骶髂骨附着处损害较髋外侧和大腿根部更为严重。上述三个鉴别在腰腿痛的诊断中具有非常重要的意义。 3—4、大腿根部压痛点检查： 坐骨上支（耻骨肌）——耻骨结节（长收肌）——耻骨下支（股薄肌、短收肌）——坐骨支和坐骨结节外侧面（大收肌）——耻骨下支和坐骨支内侧面（闭孔外肌）——腹直肌和棱锥肌耻骨联合。 3—5、其他压痛点和体征的检查： 股直肌髂前下棘——股骨干前侧、内侧和外侧——股骨内上髁——股骨外上髁——膝关节内侧间隙——膝关节外侧间隙——髌间粗面——膝腱反射测定——胫骨粗隆——胫骨干内侧——胫骨干外侧——踝前方关节囊——内踝后下方胫骨后肌腱——外踝后下方腓骨长短肌腱——跟腱前脂肪垫——跟底——跟结节和跟腱滑囊——舟骨粗隆——跗骨窦脂肪垫——跖骨干内侧——跖骨干外侧——踝阵挛检查。 4、侧卧位： 4—1、阔筋膜张肌髂骨——臀小肌髂骨——臀中肌髂骨——腹肌髂嵴外前部。 5、俯卧位 腰椎横突间——第12肋骨下缘——腰椎棘突和骶中嵴——腰椎板和骶骨背面——腰椎后关节——腰部深层肌和腰背筋膜——骶棘肌 下外端附着处——髂嵴——缝匠肌髂前上棘——胸腹垫枕试验 6、臀部压痛点检查： 髂胫束——臀上皮神经——臀中肌内侧部和内下侧部——臀大肌髂后上棘——臀大肌髂翼外面内侧压痛点——臀大肌骶尾骨背面旁侧——坐骨大切迹后缘（和内后缘）及中缘（和内中缘）——坐骨神经梨状肌下出口处——臀下神经——臀上神经——骶尾骨背侧——股骨臀肌粗隆——跟腱反射测定——胫神经弹拨试验。 化学检查：椎管外软组织损害性疼痛的病例中，常出现白细胞技数和血小板计数显著减少，原因不详。 继发性椎管外软组织损害性腰骶臀腿痛的检查 1、枕颈部压痛点（15只） 枕外隆凸——枕骨上项线——枕骨项平面——颞骨乳突——下颌支内侧和外侧及下颌骨——颧弓——颈椎棘突——项伸肌群和项筋膜——颈椎后关节——颈椎横突尖——胸骨颈切迹——乳突肌胸骨——乳突肌锁骨——胸大肌锁骨前方——前斜角肌下端。 2、背部压痛点（5只……） 胸椎棘突——胸椎后关节——胸椎板——胸椎横突尖——背伸肌 群和背筋膜。 3、肩部压痛点（15只）： 肩胛骨上角——肩胛骨脊柱缘——冈上肌肩胛骨——斜方肌肩胛冈——斜方肌肩峰——斜方肌锁骨——冈下肌肩胛骨——小圆肌肩胛骨——大圆肌肩胛骨——三角肌锁骨——三角肌肩峰——三角肌肩胛冈——肱三头肌长头肩胛盂下唇