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浙江股权交易中心创新板挂牌申请表
企业名称 企业简称
(拟用) 法定代表人
(或执行事务合伙人) 职务 电子邮箱 联系电话 手机 联系人 职务 电子邮箱 联系电话 手机 企业注册号 成立日期 税务登记号 注册地 市 (县/区) 企业住所(或主要经营场所) 联系地址 邮编 注册资本
(万元) 实收资本
(万元) 所属行业 主要股东情况
(或合伙人情况) 股东(合伙人)名称 出资额(万元) 出资方式 联系方式 经营范围 主要产品或服务 最近一年或一期财务状况
(可选填) 年份(或期限) 总资产
(万元) 净资产
(万元) 营业收入
(万元) 净利润
(万元) 企业其他情况
(所获荣誉、资质、知识产权等) 企业需浙江股权交易中心宣传展示内容(如需) 企业挂牌需求(可多选) □挂牌展示 □资本市场培训 □股权融资 □债权融资 □股份制改造 □股权转让 □并购重组 □其他___________________________________________________ 企业承诺 本企业向浙江股权交易中心申请进入创新板挂牌,承诺本申请表及未来的信息披露未有虚假记载、误导性陈述及重大遗漏,并对其真实性、准确性和完整性承担相应法律责任。
法定代表人(或执行事务合伙人)或授权代表签字:
企业盖章:
日期: 年 月 日 推荐会员(代理机构)或推荐部门签署栏
(如有)
推荐会员(代理机构)或推荐部门名称:
推荐会员(代理机构)或推荐部门经办人签署: 日期: 年 月 日 企业服务部意见
经办人签字: 负责人签字:
日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 注:本表填妥盖章后,请将纸质版及电子版同时报送浙江股权交易中心。
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