弥散性血管内凝血危重疑难病例讨论2017-02-14.docVIP

讨论时间 2017-02-14 14：00 主持人 记录人 参 加 人 员 讨论病例(姓名、性别、年龄、病人住院号等)病史摘要 ··管床医师汇报病史: 患儿··之女，女，40天，因“进食差4天”于2017-02-11 15:10入科。该患儿系第3第3产，母孕约31+3周于2017年01月02日在··人民医院产科剖宫产出生（具体原因不详）。Apgar评分不详，出生羊水清亮，体重1.15kg。出生后因早产即在··医院住院治疗，具体不详，约20天后好转出院，出院体重1.55kg。现纠正胎龄36周。4天前患儿出现进食差，反应低下，无气促及发绀，无抽搐及脑性尖叫。无腹胀及腹泻，院外未予诊治，今为进一步治疗，就诊我院，门诊以“低血糖症”收入我科，病来患儿精神、吃奶差，无呛咳，偶有溢乳，大便1-2次/日，小便量少。查体：体温不升，脉搏64次/分，呼吸26次/分，血氧饱和度86%，BP 53/22mmHg 精神、反应差，面色苍白，口唇稍红，无鼻扇，三凹征阴性。全身皮肤苍白、水肿，皮下脂肪菲薄，未见黄染，无出血点，未见皮疹。头颅五官无畸形，前囟平软，张力不高，大小约1.2cm×1.2cm。无颜面部水肿，无上睑下垂，双侧眼睑稍水肿，双瞳正圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，咽无充血。颈软。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及干、湿啰音。心界不大，心率 64次/分，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，脐部干燥，无渗液，肝脾未扪及，肠鸣音正常。双大腿外侧及臀部可扪及皮下硬块，触之如硬橡皮样，皮层不能提起，四肢欠暖和，循环差，毛细血管充盈时＞3s，全身水肿，压之呈凹陷性，握持反射、拥抱反射、觅食反射、吸吮反射弱。辅助检查：2017-02-11经皮测胆红素：4.6mg/dL、随机末梢血糖：2.1mmol/L。2017-02-11血气分析：PH 7.56，PCO2 23.2mmHg，PO2 73mmHg，HCO-3 22.2mmol/L，BE -0.2mmol/L，Hct 18%，ctHb 5.7g/dL。初步诊断:1、败血症;2、寒冷损伤综合征;3、支气管肺炎;4、宫外生长发育迟缓（营养不良）;5、低血糖症;6、水肿原因待查：①：低蛋白水肿？②肾功能衰竭？;7、心肌损害待排;8、纠正胎龄37+1周早产儿。入院后积极完善相关检查，予新生儿科常规护理、特级护理、保持呼吸道通畅、加强暖箱保暖、心电监测，下病危，吸氧，暂禁食。同时予静推葡萄糖水纠正低血糖，头孢哌酮舒巴坦0.08g ivgtt bid抗感染。予0.9%生理盐水30ml扩容，果糖营养心肌，山莨菪碱及多巴胺改善循环，维生素E涂抹全身等治疗。急查血生化回示：回示：离子：钾8.91mmol、钙2.33mmol、钠128.9mmol、氯102.8mmol。白蛋白25.7g/L，C反应蛋白21.8mg/L。心肌酶：肌酸酶同工酶161U/L，肝肾功未见异常。血液常规：白细胞数目2.23×109/L、中性粒细胞百分比55.9%、淋巴细胞百分比37.2%、血红蛋白浓度70g/L、红细胞压积20%、血小板数目9×109/L。凝血功能：PT22.7s、APTT99.1s、FIB0.8g/L。血型鉴定：O型Rh阳性，不规则抗体筛查均阴性。结合患儿辅查补充诊断：1、弥漫性血管内凝血；2、贫血；3、血小板减少症；4、心肌损害；5、低蛋白性水肿；6、电解质紊乱；7、颅内出血待排。患儿DIC考虑消耗性低凝期，需及时补充各类凝血物质，但我院血库无相关血制品，建议患儿家属转上级医院治疗，家属由于自身原因拒绝转上级医院，要求继续在我院治疗。予静脉缓推碳酸氢钠促进血钾转移，降低血清钾水平，并适时应用葡萄糖酸钙对抗高钾对心肌损害。输注白蛋白扩容及减轻水肿，输血新鲜血纠正贫血，输注血浆纠正凝血功能障碍。经输血后复查血液常规白细胞数目3.96×109/L、中性粒细胞百分比74.5%、淋巴细胞百分比22.7%、血红蛋白浓度78g/L、红细胞压积24%、血小板数目12×109/L。患儿病情危重，经治疗2天后，患儿肠道及肺部已有出血性改变，呼吸衰竭，血氧饱和度持续下降，家属要求放弃治疗，签字离院。2小时后电话回访，家属诉患儿已死亡。患儿病情复杂，现对患儿疾病诊断，治疗等进行全科讨论。 讨 论 记 录 ··住院医师：系40天患儿，进食差4天入院。入院后及时完善相关检查，积极予无创呼吸机辅助通气、抗感染、改善循环、纠正贫血、纠正离子紊乱、利尿消肿、复温、营养支持等治疗。但患儿系早产出生，纠正胎龄37+1周，院外喂养差，营养差，基础疾病多，自身身体状况极差，虽经积极治疗，不能改善患儿凝血功能，致使病情继续进展，危及生命。据病史、体查，诊断同意管床医师意见，入我院后治疗是及时的，鉴于我院条件有限