前路一期病灶清除、单节段内固定治疗胸腰椎结核探讨.docVIP

　　前路一期病灶清除、单节段内固定治疗胸腰椎结核探讨 陈太勇　曹广如　廖文波　蔡玉强　孔维军 遵义医学院附属医院贵州省遵义市563003 【摘　要】目的：探讨前路一期病灶清除、单节段内固定治疗胸腰椎结核的临床效果。方法：2009年1月～2013年1月收治28例胸腰椎结核患者，均采取前路病灶清除单节段内固定治疗，男20例，女8例，年龄18～56岁，平均42岁，影像学显示1个椎间盘相邻2个椎体破坏，随访观察患者的后凸Cobb角的变化情况，结合植骨融合、Frankel分级进行综合评价。结果：切口一期愈合，随访1～2年，平均1.6年，术前、术后、末次随访时后凸Cobb角分别为14.6°±5.8°、4.2°±2.4°和5.2°±2.2°。所有患者术后5～7个月(平均6个月)均达到植骨愈合；15例神经功能障碍者末次随访Franke1分级均达到E级。结论：前路一期病灶清除、单节段内固定可有效重建脊柱稳定性，是治疗单节段胸腰椎结核的方法。 .jyqkm/h，平均46mm/h，28例X线片显示1个椎间盘相邻2个椎体破坏。 1.2术前治疗 卧平板床休息，胸、腰部制动，加强营养、纠正贫血及低蛋白血症，术前应用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇抗结核药物治疗至少2周，使体重及食欲增加，临床症状改善，血红蛋白达到100g/L，白蛋白gt;30d/L，血沉lt;60mm/1h。 1.3手术处理 气管插管全麻，胸椎结核采用经胸膜外入路T6～T10，胸腰段结核采用经胸膜外和腹膜外胸腹联合入路T11～L2,腰椎结核采用腹膜外入路L3～L5，逐层切开进入病灶,纱布垫隔离病灶区,准确定位病椎,结扎胸、腰椎节段性血管,充分暴露病椎,彻底清除病椎周围脓肿、死骨、坏死残留椎间盘，以及可能的椎管内脓肿及突入椎管的肉芽组织，椎管减压达到硬膜囊膨起，清除椎管内病灶时避免损伤硬膜囊，在保证彻底清除病灶的前提下，尽量保留病椎亚健康骨，大量异烟肼生理盐水反复冲洗，分别于上、下位病椎清除后的大部残留椎体植入螺栓，以上下螺栓为支撑点，安装撑开器，将椎体适度撑开，恢复椎体正常高度，矫正后凸畸形，测量骨缺损区上下的距离，取长度及直径大小合适的钛网，填充自体骨（肋骨或髂骨），置于椎体间。去除撑开器，置上Z-plate钢板或双钉棒，如置钉位置有限，予以置单钉棒，适当加压后锁紧进行单节段固定，胶原蛋白海绵包裹链霉素粉剂1～2g置入钛网周围，对于链霉素皮试阳性者，予以0.2g异烟肼浸湿胶原蛋白海绵，置于钛网周围，闭锁消灭脓肿残腔，放置负压引流管开胸者放置胸腔闭式引流管，按解剖层次关闭切口。 1.4术后处理及观测指标 术后手术切口负压引流，预防性应用抗生素2～3d，继续抗结核治疗，观察手术切口愈合情况，防治并发症，监测血沉、C反应蛋白及肝、肾功能。术后卧床1月，1月后在支具保护下离床活动。术后定期行X线摄片检查，观察植骨愈合及Cobb角情况，并对神经功能恢复情况进行评定。 1.5统计学方法 采用SPSS16.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用重复测量的方差分析，检验水准α=0.05。 2结果 本组28例病灶清除物病理证实均为结核，术前、术后即刻、末次随访时后凸Cobb角分别为14.6°±5.8°、4.2°±2.4°和5.2°±2.2°，至术后半年，经过影像学检查，所有患者均达到骨性融合(图1)，愈合时间5～7个月，平均6个月。末次随访15例合并有脊髓神经功能恢复，Franke1分级均达到E级。 图1：男患，42岁，腰1、2椎结核①术前正、侧位片腰1、2椎间隙变窄、腰1、2椎骨质明显破坏。②腰椎核磁共振提示腰1、2椎间盘破坏。③术后腰椎正侧位片见后凸畸形得到一定程度矫正。④术后6月见钛网周围骨痂形成。 3讨论 3.1胸腰椎结核病灶清除的手术方式脊柱结核的治疗主要为全身抗结核和局部手术治疗，并不是所有脊柱结核患者均需要行手术治疗，目前报道[3]脊柱结核绝对手术适应症为： （1）脊柱的稳定性受到破坏。 （2）脊髓受压、神经功能障碍。 （3）脊柱严重或进行性后凸畸形。脓肿、死骨和窦道形成则只能是脊柱结核的相对手术指征，则需要根据患者具体情况考虑治疗方案。手术目的为：清除结核病灶，解除脊髓或神经压迫，纠正脊柱后凸畸形，恢复脊柱的序列。对于具备手术指征的胸腰椎结核采用何种手术方式治疗效果更好存在一定的争议，有报道[4]只要手术适应证选择正确，不同手术方式治疗脊柱结核都能达到清除病灶、脊髓减压及矫正脊柱后凸畸形的目的。然而前路手术具有一定的优点[5]： （1）经前路一次完成所有操作，避免二期手术及第二个切口，减少病人痛苦及住