后腹腔镜下输尿管中上段切开取石临床体会.docVIP

后腹腔镜下输尿管中上段切开取石临床体会【摘要】目的 探讨后腹腔镜输尿管切开取石术的手术技巧和临床效果。方法 回顾分析采用后腹腔镜输尿管中上段切开取石术治疗输尿管结石58例，结果58例患者取石均成功，手术时间平均75min；术中出血量平均22mL，术后住院6～8d。39例随访6～24个月，患者肾积水均明显好转，无结石复发和输尿管切开缝合处狭窄。结论 后腹腔镜输尿管切开取石术可作为体外冲击波碎石术(ESWL)或输尿管镜(URL)治疗输尿管结石失败的补救措施，具有安全、可靠、创伤小、净石率高优点，对于较大的中上段输尿管结石尤其是考虑为复杂结石的，可作为首选的治疗方法。 【关键词】后腹腔镜；输尿管结石 我科于2006年6月～2009年10月共进行后腹腔镜下输尿管切开取石58例，效果满意。现报告如下： 1资料与方法 1.1一般资料本组58例，男38例，女20例。年龄18―65岁，平均年龄46.2岁。输尿管上段结石45例（左侧40例，右侧18例；双侧2例，），常规B超、腹部平片、静脉肾盂造影或逆行肾盂造影等检查确诊。结石大小0.8～2．6cm，9例术前行体外冲击波碎石术(ESWL)1-3次无效，5例行输尿管镜取石治疗无效。 1.2手术方法患者气管插管全麻，取健侧侧，于腋中线髂嵴上2.0 cm处作2.0小切口，钝性分离肌肉和腰背筋膜，置入自制的手指套气囊建立腹腔气腹，置入10mmTrocar，放入观察镜，于腋后线、腋前线第12肋缘下直视下置入l0mm和5 mm套管针，导人操作器。根据术前X线片结石位置，以腰大肌、肾下极和侧腹膜为标志分离输尿管及结石，显露结石段输尿管，通过钳夹证实结石所在，用自制刀片纵向切开肾盂或结石段输尿管壁，钳出结石，经输尿管切口置入5―7F双J管，以5-0可吸收线缝合输尿管切口，腹膜后放置引流管，缝合切口，固定引流管。 2结果 本组58例均获成功。手术时间40～120min，平均75min，术中出血量10～40mL，平均22mL。术后肠道功能恢复时间6～12h, 患者术后5～7d拔除引流管，术后住院6～8 d。术后漏尿者5例，经通畅引流3～5天后漏尿自行停止；双J管于术后1个月拔除。随访39例6～24个月，B超及IVP检查证实患者肾输尿管积水均减轻或消失，无结石复发和输尿管切开缝合处狭窄。 3讨论 尿石症是一种常见多发病，输尿管结石占泌尿系结石的33％～54％[1]。20世纪80年代前通常需要传统开放手术，自体外冲击波碎石(extrocorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)的运用及输尿管镜碎石术(ureter renal scopy lithotripsy，URSL)经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolitho―tomy，PCNL)的进步，输尿管结石开放性手术取石的比例明显减少。但对一些较大的、较硬的以及局部长时间停留致使粘膜产生继发性病理改变，如炎性息肉形成、肉芽包裹的结石，ESWL和输尿管腔内碎石取石较困难。1992年Gaur通过水囊扩张后腹膜腔完成腹腔镜泌尿外科手术，开创了腹膜后腹腔镜治疗泌尿外科疾病的历史。后腹腔镜入路已经为泌尿外科医生所熟悉，比经腹腔途径更符合泌尿外科的手术原则，不入腹腔，暴露简单，能更大限度地避免腹腔内并发症的发生。后腹腔镜输尿管切开取石术，具有损伤小、出血少、痛苦少、恢复快等优点，同样能达到开放手术的效果。 术中寻找结石部位，输尿管是后腹腔镜输尿管切开取石术第一个关键步骤，快速准确地找到结石段输尿管是手术成功和缩短手术时间的关键。腰大肌、腹膜反折、膈下筋膜、肾周筋膜前层、肾周脂肪囊等是后腹膜腔间隙重要的解剖学标志。肾下极水平输尿管距腰大肌外缘约2cm左右，而输尿管髂血管交界处距腰大肌外缘约3．5cm左右，将肾下极分离托起后，输尿管被上牵，此时可在张力较大的组织上分离探查输尿管，对周围组织创伤小，易于探查并可以很快寻找到结石部位输尿管。操作过程中不要直接分离结石部位，更不能分离结石梗阻以下输尿管，以免结石上移或返回肾内。输尿管切口应选在结石部位上缘，切口略大于结石纵轴，并务必全层切开，我们采用自制的镰刀状切开刀，使用方便。取石操作应轻柔，避免夹碎结石。 取石后放置双J管是后腹腔镜输尿管切开取石术的第二个关键步骤，术中留置双J管很有必要，可起到内引流作用，有利于肾积水减轻和恢复，减少漏尿和输尿管狭窄机会，提高手术安全性，减少住院时间。我们体会：要尽量将Trocar靠近输尿管切开处，将外带导丝的双J管插入远心端，直至将双J管全部插入输尿管，双J管在输尿管切口处露出lcm左右时，拔去导丝，将双J管送入肾盂。另外，对于女性病人应在术后应检查双J管是否经尿道引出，本组有3例女性患者