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国家基本药物中抗高血压药物合理应用【摘要】 抗高血压药在国家基本药物中占有重要的地位，确保用药安全，合理应用是减少高血压并发症，提高患者生命质量的重要保证，对贯彻执行国家基本药物制度，切实减轻人民群众用药负担，都具有重要的临床意义。 【关键词】国家基本药物；高血压；抗高血压药；合理应用 2009年8月国家卫生部发布了2009版《国家基本药物目录》。此次遴选的化学治疗药共有205种，其中可用于抗高血压的药物包括了利尿药(氢氯噻嗪、吲达帕胺、呋塞米)、钙拮抗剂(硝苯地平、 常用有尼群地平、维拉帕米)、血管紧张素转换酶抑制剂(卡托普利、依那普利)；β受体阻滞剂(如普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔)、α受体阻断剂(酚妥拉明)、抗去甲肾上腺素能神经末梢药(复方利血平、复方利血平氨苯蝶啶)和血管扩张药(硝普钠、硫酸镁)［1］。合理使用上述药物对抗各种高血压及并发症的发生率尤为重要。 1 高血压患者血压的控制目标 长期患有高血压是发生充血性心力衰竭(HF)、脑卒中、冠心病(CHD)和进行性肾衰等合并症的重要危险因素，一项对心血管疾病多种危险因素研究的统计结果显示，高血压占心肌梗死发病危险因素的25％，占脑卒中的73.2％，占其他心脑血管疾病的55％。按照高血压的治疗原则，高血压可分成慢性特发性高血压、老年单纯收缩期高血压(ISH)、高血压急症或危象、孕娠期高血压四类。临床试验分析表明，收缩压平均下降10~12 mm Hg，或舒张压平均下降5~6 mm Hg，在3~5年内脑卒中、心脑血管死亡率与CHD事件分别减少38％、20％、16％。上述结果说明对高血压患者的不同情况，尤其是高危患者长期有效地控制血压尤为重要。临床上血压控制目标值对青年、中年或糖尿病的患者,血压应降至160 mm Hg，但舒张压265 μmol/L 或3 mg/dl)患者应禁用ACEI［5］。 2.2.3 CCB 常该类药物可减少周围血管阻力，改善动脉顺应性，且不影响电解质、血糖及血脂代谢，对合并糖尿病、CHD的老年高血压患者尤为适合。老年收缩期高血压欧洲临床试验组(SYST EUR)及中国试验组(SYST CHINA)的研究均以尼群地平作为一线药，证明CCB能较好地控制收缩压，并减少心、脑血管事件的发生，延缓AS，可作为一线治疗药物［6，7］。 2.2.4 BB 如在临床治疗老年ISH有一定应用，对心脏有高度选择性的美托洛尔不良反应较少。对心肌梗死后患者，使用ACEI、BB及醛固酮拮抗剂证明是有益的,对确诊的无症状心室功能不全者推荐使用ACEI和BB。有临床资料表明美托洛尔合用利尿剂吲哒帕胺联合治疗老年ISH，降压效果好,有较好的耐受性，且使用安全［8］。 2.3 高血压急症、高血压危象 高血压急症是指血压大幅度或突然增高，尚无发生合并症。这类患者口服卡托普利、硝苯地平等降压作用较强、较快的药物，血压一般在24 h内能安全下降。而高血压危象是指面临心血管合并症或死亡的紧急威胁，需立即住院，临床常采用静脉注射、且降压作用较强的药物，如血管扩张药硝普钠；对伴有CHD、不稳定性心绞痛的危症，宜静脉注射硝酸甘油；对嗜铬细胞瘤引起的危象宜用静脉注射酚妥拉明；对子痫和伴有急性或慢性肾小球肾炎的危象宜肌肉或静脉注射肼苯哒嗪。 2.4 妊娠期高血压 ①硫酸镁是治疗重度妊高症的首选解痉药。Mg2+能舒张血管平滑肌，使痉挛的外周血管扩张，降低血压，因此对子痫有治疗和预防作用；②肼苯哒嗪是临床目前常用控制子痫的降压首选药；③硝苯地平控释剂降压效果缓和，不降低心排量，且子宫平滑肌受其影响程度甚微，使产程能顺利进行，可作为一线降压药物；④普萘洛尔对低体重儿、低血糖儿发生率高，婴儿存活率低；用阿替洛尔治疗可引起脐血流减少，胎儿体重下降，故应慎用；⑤硝酸甘油具有抑制血小板聚集、降低胎儿胎盘循环阻力及降血压作用，能改善妊高症患者的病理状态，从而对妊高征引起的胎儿宫内生长发育迟缓有治疗作用；⑥甲基多巴在许多国家妊娠期也较为常用。 3 降压药物的联合应用 目前提倡降压药物联合应用已成为高血压治疗的主流，从而提高药物的降压疗效，减轻不良反应。合理的联合用药，应该是从小剂量开始，尽可能使用长效药物及个体化的给药原则。 3.1 联合用药方案 ①利尿剂+ACEI，不仅使降压作用增强，而且对靶器官也有保护作用，同时还可避免利尿剂对于血脂和碳水化合物代谢的不良副作用；②利尿剂+CCB，有矛盾的结果。利尿剂与长效钙通道阻滞剂合用，降压作用增加；③利尿剂+BB，利尿剂可降低β受体阻滞剂引起HF的危险性。β受体阻滞剂能抑制醛固酮释放，拮抗利尿剂引起的血浆肾素活性增高，减轻利尿剂引起的低血钾，但不宜长期应用。因这二类药对脂质和糖代谢均有不良影响，可引起血浆甘油三酯、