急性心肌梗死45例抢救体会.docVIP

急性心肌梗死45例抢救体会【摘要】 目的 探讨急性心肌梗死的抢救方法。方法 对45例确诊急性心肌梗死且符合溶栓条件的患者进行溶栓治疗，并积极对症处理。结果 45例患者中33例血栓溶解，12例未溶解。44例痊愈，1例反复梗死后并发心力衰竭而死亡。结论 早期溶栓是心肌梗死抢救成功的关键，防治并发症、保护濒死心肌是抢救心肌梗死的必要措施。? 【关键词】心肌梗死；阿司匹林；尿激酶 ? 本院[2]1997-2007年共收治急性心肌梗死61例，其中45例进行溶栓治疗，取得了满意的疗效，报告如下。? 1 资料和方法? 1．1 一般资料 45例心肌梗死患者均符合世界卫生组织(WHO)关于急性心肌梗死的诊断标准，无溶栓禁忌证，符合静脉溶栓条件，其中男性32例，女性13例，年龄40~73岁，平均年龄56岁。梗死部位：前间壁心肌梗死6例，前壁心肌梗死12例，广泛前壁心肌梗死18例，下壁心肌梗死7例，左室高侧壁心肌梗死2例。发病距溶栓时间3 h以内者27例，3~6 h以内者14例，6 h以上者4例。? 1．2 治疗及观察方法 溶栓前鼻导管吸氧，给予患者阿司匹林150~300 mg嚼服，哌替啶或吗啡解除疼痛，心率血压正常者含服硝酸甘油。急查血常规、尿常规、凝血酶原时间、肾功能、电解质、心肌酶，之后在心电监护下溶栓。给予尿激酶150~200万U，加入生理盐水100 ml中静脉点滴，30 min滴完。溶栓前后3 h内每0．5 h做心电图1次，于发病10 h起每4 h抽血查心肌酶1次，溶栓过程中严密观察生命体征的变化及有无出血情况。溶栓12 h开始皮下注射低分子肝素钠 7 500 U，每12 h1次，连用5~7 d。同时积极治疗并发症。? 1．3 血栓溶解的判别标准[1] ①心电图抬高的ST段2 h内回降≥50%；②胸痛2 h内基本消失；③2 h内出现再灌注心率失常；④血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值提前出现(14 h内)。具备上述4项中的两项或以上者考虑血栓溶解，但②与③组合不能判断为溶栓。? 2 结果? 45例患者有33例血栓溶解，12例未溶解。总血栓溶解率73．3%。发病距溶栓时间越早，溶栓率越高(见表1)，除1例患者因反复梗死并发心衰死亡外，未见出血及其他严重不良反应。? 3 讨论? 心肌梗死的治疗强调早发现早治疗，原则是恢复心肌的血液灌注以挽救濒死心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理并发症[2]。? 3．1 及早进行再灌注治疗是抢救心肌梗死的基础 再灌注治疗首选介入治疗(PCI)[3]，而本院不具备开展介入治疗的条件，如转送患者会错过再灌注时机，所以溶栓治疗是我们的首选。尿激酶为第一代溶栓剂，它通过激活血栓中纤溶酶原，使之转变为纤溶酶，从而溶解冠状动脉内的血栓，使冠状动脉再通，从而部分或完全恢复心肌的血流灌注，使左室重塑、左室功能不全和扩大限制到最小程度，减少泵衰竭和恶性心律失常的发生率[4]。本研究表明，溶栓越早，血栓溶解率越高，明显提高了抢救的成功率，改善了患者的预后。? 3．2 综合治疗仍然重要 虽然心肌再灌注治疗为心肌梗死的抢救提供了坚实的基础，但是还有一部分患者血栓未能溶解，或者血栓溶解而出现心率失常、心功能不全、休克等仍然需要科学的处理，不然抢救难以成功。本组治疗中死亡1例是因为反复梗死后心力衰竭所致。? 3．2．1 心律失常的治疗 以室性心律失常多见。①如果发生室颤或多形性室性心动过速，尽快采用非同步或同步直流电除颤或复律，室性心动过速药物疗效不满意时也应及早应用同步直流电复律；②一旦发现室性期前收缩或室性心动过速，立即用利多卡因静脉注射。如室性心律失常反复者可用胺碘酮；③缓慢心律失常用阿托品治疗；④快速性心律失常用β受体阻滞剂如美托洛尔等[2,5]。? 3．2．2 控制休克[2] 估计有血容量不足时或中心静脉压和肺动脉楔压低者，用右旋糖酐补充血容量；补充完血容量血压仍不升而肺动脉压楔压和心排血量正常，应用升压药多巴胺、去甲肾上腺素或多巴酚丁胺；以上仍然无效而肺动脉楔压高且心排血量低时应用扩血管药硝普钠；同时纠正水、电解质紊乱。? 3．3．3 治疗心力衰竭 主要是治疗急性左心衰。应用吗啡、利尿剂为主；亦可选用血管扩张药血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)[2，5]；慎用洋地黄。心梗24 h内尽量避免使用洋地黄。? 3．3．4 极化液及其他疗法 极化液由氯化钾1．5 g、胰岛素10 U、10%葡萄糖500 ml组成，也可以加入硫酸镁5 g。此疗法有利于心脏的正常收缩、减少心律失常，并促使心电图上抬高的ST段回到等电位[2]。心衰抢救过程中吸氧、镇痛、制动、通便及其他保护心肌的措施要及时进行。?