急性结石性胆囊炎及化脓性胆管炎36例报告及研究.docVIP

急性结石性胆囊炎及化脓性胆管炎36例报告及研究[摘要] 目的:分析研究急性结石性胆囊炎及化脓性胆管炎的临床效果。方法:本组36例,分别采用不同的手术方法治疗。结果:治愈34例,死亡1例,1例急性化脓性梗阻性胆管炎因病情恶化转院治疗。并发症主要有,切口感染2例,腹腔包裹性积脓1例,经穿刺排脓后痊愈。结论:认真做好鉴别诊断,可以避免误诊,选择正确的手术方法,可以提高治愈率,降低死亡率。 [关键词] 胆结石;胆管炎;手术治疗 [中图分类号] R575 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2009)08(a)-181-02 急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和细菌性炎症,约95%的患者合并有胆囊结石[1]。2006年12月～2008年12月,我院共收治了36例急性结石性胆囊炎患者,效果满意,现报道如下: 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组36例,其中男11例,女25例;年龄26～76岁,平均36.5岁;发病时间2 h～3 d;临床表现:酒宴饱餐后突然右上腹绞痛26例,晚间突发性右上腹痛8例,2例发生于剧烈活动后。疼痛可放射至右肩部,伴有恶心呕吐21例,黄疸6例。伴有胆囊穿孔2例,急性弥漫性腹膜炎3例;血象:白细胞1 200×109～2 800×109 /L,20例伴有血清胆红素升高,8例伴有血清淀粉酶升高;B超检查可见胆囊增大,胆囊壁增厚及“双边征”。 1.2 治疗方法 1.2.1 非手术疗法禁食,抗感染和支持治疗,做好术前准备。 1.2.2 手术方法急诊手术适应证:发病72 h以内;经非手术治疗无效且病情恶化者;有胆囊穿孔,弥漫性腹膜炎,急性化脓性胆管炎等。手术方法:胆囊切除术,胆囊造口术和胆总管探查术。 2 结果 治愈34例,1例急性化脓性梗阻性胆管炎因病情恶化转院治疗,死亡1例。并发症:切口感染2例,腹腔包裹性积脓1例,经穿刺排脓后痊愈。 3 讨论 胆石症可以引起胆道梗阻,导致胆汁淤积,细菌繁殖而致胆道感染,胆道感染的反复发作又是胆道结石形成的重要因素和促发因素。胆道感染和胆道结石互为因果。分析急诊结石性胆管炎病因病机,掌握其鉴别诊断和急诊手术的适应证,就会提高治愈率,降低死亡率。 3.1急性结石性胆管炎的病理生理 急性结石性胆管炎以胆管梗阻和细菌感染为病因,当结石突然阻塞或嵌顿在胆囊管或胆囊颈,直接损伤受压部位的黏膜引起炎症致使胆汁排除受阻,胆囊肿大,压力增高,加之细菌逆行感染侵入胆囊引起化脓性胆囊炎、胆管炎;如梗阻不能及时解除胆囊内压力继续增高,胆囊壁压力增大,血管受压导致供血障碍,引起胆囊壁坏疽穿孔,随之而来的是急性弥漫性腹膜炎等。假如梗阻解除,炎症消退,大部分组织恢复到原来结构,为手术创造条件。 3.2鉴别诊断 急性结石性胆管炎由于其发作方式,疼痛部位与很多急腹症相似,应认真询问病史,特别是消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、结肠肝曲癌和穿孔等;本组6例在乡医院误诊为上消化道穿孔,急诊转入我科。 3.3手术方法的选择 对于符合急诊手术适应证者,原则上急诊手术治疗,可避免病情恶化,减少并发症发生;但是,对于高危患者,或者局部炎症水肿,粘连严重,解剖关系不清者,特别是在急症情况下,选择胆囊造口减压引流,3个月后病情稳定,再行胆囊切除术。对于年老体弱合并心肺肾多个重要器官疾病者,胆囊取石及造口后,可不再行胆囊切除术[1]。对于伴有Charcot三联征者,应采取胆囊切除和胆总管探查术。 3.4急性化脓性胆管炎的诊断及治疗 胆道结石是急性化脓性胆管炎的主要诱因,占87.8%,处理不及时易转化为重症胆管炎,而后者死亡率高达25%[2-3],本组6例,死亡1例,占16.66%。临床上以剑突下及右上腹部疼痛、寒战发热、黄疸为最常见的临床表现,结合B超、CT检查及WBC增高即可确诊。为了便于选择治疗方法,依据临床表现及辅助检查,将胆道结石并急性胆管炎分为以下几种类型:①患者有轻、中度腹痛且对症处理可缓解,寒战低热、体温在38.5℃以下,黄疸程度较轻,B超或CT提示胆管无扩张或轻度扩张。②患者腹痛症状明显且持续,甚至有轻、中度的腹膜炎表现,寒战发热,体温在38.5℃以上,黄疸中、重度,患者无休克及神经系统症状,WBC明显增高,B超或CT提示肝内外胆管扩张明显,此时患者一般情况尚较好。③患者腹痛较剧烈且持续、不易缓解,腹膜炎表现明显,寒战高热持续,中、重度黄疸,脉搏超过100/min、脉压差少于30 mmHg等休克前期表现或有休克、神经系统症状,B超或CT提示肝内外胆管扩张明显,患者一般情况较差。此类临床上亦称为急性梗阻性化脓性胆管炎或急性重症胆管炎。对于重症急性胆管炎,急诊手术