新生儿胎粪性腹膜炎1例.docVIP

新生儿胎粪性腹膜炎1例胎儿期肠穿孔导致胎粪流入腹腔引起的腹膜无菌性、化学性炎症，称胎粪性腹膜炎(meconium peritonitis)，为新生儿腹膜炎中较常见的一种。虽经外科治疗及全身营养护理，预后已有明显改善，但病死率仍高达30%~50%，是新生儿严重的急腹症之一??［1］?，可使新生儿短期出现腹膜炎或肠梗阻。2010年5月至2011年7月我院NICU收治1例里，现报告如下。? 1 临床资料? 病例：患儿，女2 d，第2胎第1产，孕31周因胎膜早破胎儿宫内窘迫剖宫产娩出。出生时Apgar评分5分。出生后20 h患儿出现哭闹不止，频繁呕吐，初为白色粘液洋物，后为草绿色液体伴进行性腹胀。乳量一般，二便正常。入院时全腹膨隆，中腹部一2 cm×4 cm大小肿块，质硬，活动度差，表面不光滑，肝右肋下2 cm,脾左肋下2 cm，肠鸣音可。入院查体：T 38.5℃、P 175次／min、R 62次／min，发育正常，营养不良。神清反应差。颜面、口唇及指趾端可见发绀。前囟平坦，双瞳等大等圆，对光反应存在。心、肺(-)。腹膨隆，腹壁皮肤紧张、发亮，腹壁静脉曲张。腹叩诊鼓音，肠鸣音消失。查血常规示：WBC 18.3×10??9?/L,N 46.8%,Plt 172×10??9?/L，CRP5 mg/L,腹部平片示散在钙化影，中腹部一包块影。B超见脾脏增大，中腹部回声不匀团块。TORCH四项弓形虫抗体测定IgM(-)，风疹病毒抗体测定IgM(-)，巨细胞病毒抗体测定IgM(+)，单纯疱疹病毒抗体测定IgM(-)。入院后予胃肠减压、抗感染、抗病毒、静脉营养等保守治疗、治疗2 d后患儿未再呕吐，大便通畅，第7天后开奶，21 d后出院。出院随防至3个月，腹部肿块大小及性质无明显变化，但未出现肠梗阻征象。? 2 讨论? 胎粪性腹膜炎是胎儿期肠穿孔，胎粪入腹腔所致的腹膜炎，产前B超检查可见大量腹水、腹腔钙化影、肠管扩张或羊水过多等异常表现，临床应尽早诊断，及时治疗。该患儿肠穿孔发生较早，胎粪溢出后穿孔肠袢周围大量纤维渗出，钙化，液性暗区包裹成假性囊肿，均表现为腹部包块。随访3月一直为出现肠梗阻，但肠道粘连持续存在，部分婴儿期仍可能出现梗阻。此病例提醒医生：新生儿出生不久出现哭闹不止、频繁呕吐、进行性腹胀、全腹膨隆及腹部包快等腹膜炎及肠梗阻征象时，应首先排除胎粪性腹膜炎的可能，可从影像学检查加以排除，获得及时的诊断及治疗。? 新生儿胎粪性腹膜炎的主要影像学征象：临床主要分为钙化型；气腹型；肠梗阻型3型。依据各自的特征加以鉴别及明确诊断。? 肠道的先天性畸形是导致胎粪性腹膜炎较确切的病因，如闭锁、扭转、套叠、回转不全等肠道先天畸形或肠壁肌层缺失、局部血运障碍等，但胎粪性腹膜炎病因目前尚不十分清楚??［2］?。如本例中因胎膜早破胎儿宫内窘迫剖宫产娩出，存在胎儿宫内窘迫、产时窒息，肯定存在宫内缺血、缺氧征象，可能存在局部肠壁缺血缺氧即肠壁肌层局部血运障碍。近年来许多学者通过系列临床研究总结提出：宫内病毒感染可能是导致胎粪性腹膜炎发生的原因之一。且临床上巨细胞病毒、甲肝病毒、梅毒感染导致胎粪性腹膜炎的病例已报道??［3，4］?。本例患儿巨细胞病毒抗体测定IgM(+)，与大宗病例结果相符合。临床上治疗胎粪性腹膜炎应根据患者不同临床表现及分型制定不同的治疗策略。不完全性肠梗阻以禁食、持续胃肠减压、纠正酸碱平衡及电解质紊乱以维持内环境稳定、合理足量静脉营养支持及理疗等对症支持治疗的保守治疗为主，加强生命体征的监护。完全性肠梗阻或腹膜炎患者则尽早手术来解除梗阻症状及腹膜炎体征。对于肠梗阻型：鉴于易发生穿孔，若发现肠闭锁，按肠闭锁方法作肠切除肠吻合；若肠外粘连紧密梗阻严重的，则切除后行肠端端吻合。对于气腹型：易找到穿孔处者可试行修补。但有梗阻者应同时解除梗阻。对于局限性已形成假囊者，炎症较局限可保留囊壁作单纯引流。但最好作囊壁切除，同时找到穿孔处。对于囊壁周围粘连炎症较重仍会产生肠粘连、肠梗阻，应分离后一并切除病灶(钙化灶不必勉强切除)，同时避免腹腔的污染。总之外科治疗原则：穿孔者应及时切除坏死肠管，松解粘连肠管，解除梗阻，恢复肠道功能。因修补术后可能再瘘故临床已较少使用。重症者严密监测术后感染、脏器衰竭等。术后合理应用抗生素及相应对症支持治疗，密切监测生命体征，以提高生存率。? 参 考 文 献? ［1］ 王阿琚 阴怀清.胎粪性腹膜炎//金汗珍.实用新生儿学.北京：人民卫生出版社，2002:978-7-117-05143-9.? ［2］ 周以明.胎粪性腹膜炎//施诚仁.新生儿外科学.上海：上海科学普及出版社，2002:552-554.? ［3］ Mc Duffie RS Jr.Bader T.F etal，mec