暂时性幽门旷置术治疗十二指肠损伤10例.docVIP

暂时性幽门旷置术治疗十二指肠损伤10例摘 要 目的：处理十二指肠损伤。方法：将手术分为两组，A组10例为暂时性幽门旷置术，B组为十二指肠憩室化手术组。结果：本组病例均全部治愈。A组1例手术后5天发生十二指肠裂口瘘，调治愈合。B组1例4天发生十二指肠裂口瘘，1例5天后发生胃空肠吻合瘘，3个月后Ⅱ期手术修补。结论：十二指肠憩室化手术并发症高于暂时性幽门旷置术。 关键词 十二指肠损伤 幽门旷置术 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.026 由于十二指肠具有特殊的解剖结构和生理特性，位置隐蔽，其损伤多为闭合性，损伤后的诊断和处理都较为困难。1994～2008年应用暂时性幽门旷置术治疗严重十二指肠患者10例，回顾性分析临床资料，并与同期十二指肠憩室化手术9例进行比较分析。 资料与方法 本组19例患者，男15例，女4例；年龄12～56岁，平均38.5岁。按照手术方式将患者分为两组。A组13例为暂时性幽门旷置术组；B组6例为十二指肠憩室化手术组。两组的损伤程度按照美国创伤外科学会(AAST)的分级标准：A组：Ⅲ级7例，Ⅳ级6例；B组Ⅲ级4例，Ⅳ级2例。两组损伤程度分部基本一致，具可比性。 手术方法：①十二指肠破裂扣的处理：立足患者破裂扣的处理方法基本一致对第1、3、4段的肠管根据破裂情况行修整后修补或游离肠管行一期端端吻合，对于十二指肠第二段，由于血供与胰头关系密切，游离困难，对无法进行修补的降部采用带蒂肠片修补术。②十二指肠转流：A组采用暂时性幽门旷置术，即在幽门上方用可吸收线将胃窦部全层贯穿缝合，以暂时性阻断胃液流入十二指肠，胃造瘘减压或经鼻胃管胃减压，空肠上段置营养管兼引流，3周后行胃肠道造影，检查胃窦部缝线吸收情况，决定是否经口进食。B组采用十二指肠憩室化手术，即切除胃窦部并行Billroth式胃空肠吻合。 结 果 本组病例全部治愈。A组病例于手术后3周常规行泛影葡胺胃肠道造影，幽门全部开放，无幽门部粘连及梗阻。1例手术后5天发生十二指肠裂口瘘，系十二指肠第二段Ⅳ级损伤患者，漏口渗液量约每天200ml，经引流管负压吸引渗液，继续胃肠减压，禁止经口进食，经空肠及肠外营养支持治疗，2周后漏口愈合。并发症发生率7.7%。B组1例手术后4天发生十二指肠裂口瘘。1例手术后5天发生胃空肠吻合口瘘，每天漏出量约800ml左右，经保守治疗裂口未愈，于3个月后行Ⅱ期手术修补治愈。1例术后发生倾倒综合征，2例发生营养代谢障碍体重明显减轻，经饮食调节等内科治疗后症状缓解。并发症发生率约50%。A、B两组并发症发生率差异有统计学意义。 讨 论 十二指肠液转流是预防十二指肠吻合口瘘的重要措施。传统的十二指肠憩室化手术创伤大，不适于循环状态不稳定的患者；消化道重建后患者长期处于非生理状况，影响患者的长期生活质量。近年来，十二指肠憩室化手术的应用又减少的趋势。本组资料料显示十二指肠憩室化手术近远期并发症发生率均高于暂时性幽门旷置术。暂时性幽门旷置术与十二指肠憩室化手术比较，有如下优点：①转流胃液时间足够。破口修补处在1周后基本愈合，2周后一般不会再发生破裂口漏。可吸收缝线一般3周左右吸收，幽门会重新开放，恢复消化道正常走形，转流能达到十二指肠憩室化相同的效果；②不切除胃窦部，手术创伤小，这尤其是对于降低腹部多脏器损伤及循环状态不稳定危重患者的手术风险非常重要；③不重建消化道，患者不必遗留永久性非生理情况，不影响患者远期生存质量；④不会发生胃切除后并发症，利于危重患者病情康复。 随着微创手术的兴起、营养支持手段的不断改善及手术技术的不断提高，创伤外科也正在朝着微创的方向发展，一些创伤性极大的术式正在被外科医生所规避。十二指肠损伤位置特殊，生理特性复杂，多为危重患者，采用最合理的治疗手段，以最小的代价取得最好的治疗效果，是追求的目标。 1